【 地方独立行政法人 記入例 】 （写真貼付欄） 静岡県立病院機構職員採用試験受験申込書 縦 4.5cm×横 3.5cm 1 正面、上半身、脱帽、 （看護師経験者募集５月採用試験） 無背景で本人であるこ 平成２７年 ふりがな 氏 しずおか ３月１５日現在 とが完全に識別できる ふじこ もの 名 2 試験日前３か月以内 静岡 ふじ子 に撮影したもの 生年月日 性 別 昭和・平成 ５９ 年 ふりがな 現住所 3 しっかりのりづけの ５ 月 ２０ 日生（満 31 歳） こと(裏面に氏名を記入) 男 ・ 女 とうきょうとなかのくやまだ２ちょうめ 12-10 こーぽふじみ２ごう 〒１９２－０３１２ （ 東京都中野区山田２丁目 12-10 ｺｰﾎﾟ富士見２号 ふりがな 連絡先 電話 携帯電話 （ しずおかしあおいくきたあんどう４ちょうめ 27-1 〒４２０－８５２７（帰省先）又は（現住所以外の連絡先）がある場合に記入 静岡市葵区北安東４丁目 27-1 03 ）3333－0000 090 ）0000 － 0000 電話 （ 054 ）222－0000 メールアドレス（PC・携帯） Shizuoka 学 pc.jp ＠ 歴 年号 入学年月 年 月 年号 卒業等年月日 年 月 平成 １１ ４ 平成 １４ ３ 平成 １４ ４ 平成 １７ ３ 職 - hujiko 学校名・学部・学科 区分 卒業 見込 中退 卒業 見込 中退 卒業 見込 中退 卒業 見込 中退 静岡県立△△高等学校 □□□□看護専門学校 歴 年号 在籍期間 （日付まで記入のこと） 自 至 年 月 日 年号 年 月 日 平成 1７ ４ １ 平成 22 ３ 31 平成 22 ４ １ 平成 23 ３ 31 平成 23 ４ １ 勤務先（所在地） 現在に至る ※在家庭等就業していない期間も その内容を記載すること ●●市立総合病院･外科病棟 （静岡県●●市） 職種・ 職名等 区分 看護師 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 在家庭 ▲▲クリニック （東京都▲▲区） 看護師 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 記入注意 １ 鉛筆以外の青または黒の筆記用具で記入 ２ 数字はアラビア数字で、文字はくずさず正確に記入
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