別記 様式
事
業
事
１
設立 年月 日
２
資本 金
３
従業 員数
４
業
所
要
の
年
概
月
書
要
日
(営 業年 数
年)
千円
人
建築 物に おけ る衛 生
的 環境 の確 保に 関す る
法 律に 基づ く北 海道 知
事 登録 の種 別
該 当す るも のに レ点 を
付け てく ださ い
５
概
北海 道内 にあ る本 店
□
建 築物 空気 環境 測定 業
□
建 築 物飲 料水 貯水 槽清 掃業
□
建 築物 排水 管清 掃業
□
建 築 物ね ずみ 昆虫 等防 除業
□
建 築物 環境 衛生 総合 管理 業
住
所
名
称
(〒
－
)
(〒
－
)
代 表 者
電話 番号
６
オホ ーツ ク総 合振 興
局管 内に ある 支店 又は
営業 所等
住
所
名
称
代 表 者
電話 番号
選任予定建築物環境衛生管理技術者調書
最
氏
※
名
年齢
学
校
終
学
歴
名
技 術 者 に 係 る 免 許 状等 の 写 し を 添 付す る こ と 。
免
学科
名
許
・
資
称
格
等
取得 年
経験
年数