【 様式　１】（チーム用）
APRSAF-22水ロケット大会 参加申請書
JAXA宇宙教育センター　APRSAF-22水ロケット大会事務局　御中
募集要項を承諾の上、APRSAF-22水ロケット大会に次のチームにより参加申込みいたします。
応募締切日：5月29日(金）必着
チーム
☐　学校　☐青少年団体　☐科学館等
（いずれかに☑してください。）
団体
名称
チーム名
＊学校名、青少年団体については、財団等及び所属団名も記入してください。
ふりがな
チーム
氏　名
代表者
☐教諭
☐リーダー等
性別
生年月日
年　月　日
年令　才
☐男　☐女
（2015年11月29日現在）
（〒　）　□所属先　□自宅　□その他（　）
連絡先
電話番号：　Ｆａｘ番号：
E-mail
携帯電話
ふりがな
生徒（１） 氏　名
性別
☐男　☐女
学年
中学
高校
年令　才
生年月日
年　月　日
年　令
（2015年11月29日現在）
（〒　）
自宅
電話番号：
E-mail
Fax番号：
携帯電話
ふりがな
生徒（２） 氏　名
性別
☐男　☐女
学年
中学
高校
年令　才
生年月日
年　月　日
年　令
（2015年11月29日現在）
（〒　）
自宅
電話番号：
E-mail
Fax番号：
携帯電話

チーム用 FAX チーム名 代表者名 年齢 年齢 備考

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仙台校 （宮城県仙台市） 平成27年度研修コース一覧 http://www.smrj.go

展示設計業務実績（PDF：2KB）

（様式第 1 号） 平成 年 月 日 参加申請書

様式第1号 平成 年 月 日 桜井市長 あて 住 所 事業者名 代表者名 印