受
平成
付
年
月
日
申請日
新設・
新設・修繕
移設・
移設・取替
撤去
カーブミラー
五條市長
太
田
好
紀
平成
年
月
日
申 請 書
殿
申請者
自治会名
氏
名
電話番号
設
置
場
所
設置場所土地所有者
（住所・氏名）
カーブミラーを上記場所に設置することを承諾します。
平成
年
月
日
所 有 者
印
○
※１．
１基以上については、申請者省略により申請書を各１部作成して下さい。
※２．
設置場所略図については、目標物を必ず記入して下さい。
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