入所（委託）希望変更届

平成26年度
臨時保育所・小規模保育所・事業所内保育所、保育ママ共通
入　所　（委　託）　希　望　変　更　届
平成　年　月　日　豊　島　区　長
〔保護者〕
〒
住　所
豊島区
氏　名
自宅電話
携帯電話
児童名
生年月日
平成　年　月　日
上記児童の入所（委託）する希望施設を下記の通り変更します。
※施設名は裏面参照
希望順位
1
2
3
4
5
【変更理由】
記号
番号
施　設　名
種別記号番号
臨
時
保
育
所
施設名
1 千早臨時保育所
60
（千早１丁目）
1 目白らるスマート保育所
14
（高田3丁目）
2 巣鴨らるスマート保育所
保
育
マ
マ
（
自
宅
型
）
（巣鴨4丁目）
3 東池袋早樹保育園
小
規
模
保
育
所
2 西巣鴨１丁目
2
―
－
Ｂ
4 ちとせ保育園
15
14
19
（池袋4丁目）
17
（南大塚3丁目）
1 メディママ保育園
Ｃ
（西池袋5丁目）
5 高田３丁目
2
6 目白４丁目
2
7 千早１丁目
3
長崎すくすくルーム
13
（池袋本町1丁目）
7 南大塚早樹保育園
2
9 （長崎5丁目）
Ｄ
（雑司が谷2丁目）
6 わくわく保育園
4 雑司が谷２丁目
8 北大塚すくすくルーム（北大塚3丁目） 12
（東池袋2丁目）
5 ソラーナ池袋保育園
事
保
業
育
所
所
内
－
3
13
定員
―
1
Ａ
施設名
定員種別記号番号
5
保
育
マ
マ
（
施
設
型
）
104
9
105
9
10 駒込すくすくルーム　（駒込1丁目）
12
11 東池袋すくすくルーム（東池袋5丁目）
9
12 西池袋すくすくルーム（西池袋5丁目）
9
13 池袋本町すくすくルーム（池袋本町4丁目）
9
14 西巣鴨すくすくルーム（西巣鴨1丁目）
9
15 南長崎すくすくルーム（南長崎3丁目）
9

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