（様式１） 平成 年 月 日 応募申請書 堺 市 長 様 住 所 団体名称 代表者職氏 名 ㊞ （担当者名 ） （連絡先 ） 平成２７年度 堺市育児支援ヘルパー派遣事業登録事業者 について、以下のとおり関係書類を添え て応募します。 記 １ 同意書（様式２） ２ 国税の納税証明書 又は 誓約書（様式３） ３ 定款、寄附行為又はこれらに類する書類（任意様式） ４ 役員名簿（任意様式）※氏名・よみがな・生年月日を記載したもの ５ 事業実施体制確約書（様式４） ６ 指定書の写し 又は 実績報告書（任意様式） 《事業所情報》 事業所名 ※事業所が貴法人(社)名と同じ場合は、法人(社)名を記入ください。 事業所区分 （いずれかに○を 付けてください。 ） 介護保険法第 41 条第 1 項に規定する指定居宅サービス事業者 ※指定書(写)を提出してください。 上記指定居宅サービス事業者と同等の援助が提供できる者 ※実績報告書(任意様式)を提出してください。 登録事業者種別 （希望する種別に○ を付けてください。 ） ※要支援家庭派遣の場合は、 「一般家定派遣」にも必ず○を付けてください。 一般家庭派遣 ・ 要支援家庭派遣
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