平成26年度東北ブロック障害者スポーツ指導者研修会参加申込書

平成26年度東北ブロック障害者スポーツ指導者研修会参加申込書
FAX申込可（０１９－６３７－７６２６）／岩手県障がい者スポーツ指導者協議会行
〒
団体名又は会社名
住　所
連絡先
電　話
担当者名
ＦＡＸ
E-MAIL
【参加者】　№
ふりがな
氏　名
年齢
性別
団体名又は会社名
障がい者スポーツ指導員資格（参考）
1
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
2
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
3
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
4
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
5
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
6
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
7
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
8
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
9
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
10
あり（初級・中級・上級・その他）／なし
その他資格（
）
※不足の場合はコピーをしてお使いください。
※弁当希望の方は○をしてください。
※弁当
【お茶付650円】

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