臍帯血幹細胞アンチエイジング 施術申込書 施術申込書は申込書が届いた順に予約を行います。ご記入はペンではっきり書いて下さい。ご希望 日に添えない場合がありますので、事前に予約確認をしてください。 希望施術： 臍帯血幹細胞（ Trial Light Standard Premium ） ご希望日： 年 月 日 □ 私は本申込書の内容で施術をする事に同意します。 ふりがな 氏名 住所 性別・ 生年月日 □ 男 □女 年 月 日 Email 電話 １）現在または過去に次の既往はありますか？ □いいえ □はい □肝炎 □エイズ □重症糖尿病 □その他伝染病 □その他持病（ ） ２）アレルギーがありますか？ □いいえ □はい （ ） ３）普段飲んでいる薬はありますか？ □いいえ □はい （ ） ４）手術の既往はありますか？ □いいえ □はい （ ） 上記を記入したらこの用紙を Email で送って下さい。 表参道ヘレネクリニック 院長 松岡孝明 東京都港区南青山３−１８−１７青山十八番館ビル６F Email: [email protected] Tel: +81-364329977 FAX: +81-364322181
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