東京スター銀行でんさいサービス承認パスワード初期化依頼書
西暦
東京スター銀行
Ｗｅｂ登録センター
年
月
日
御中
ＦＡＸ ： 03-3301-3117 平日9：00
～ 17：00
１．本依頼書にご記入の上、Ｗｅｂ登録センター宛にＦＡＸで送信してください。
ＦＡＸ 番号： 03-3301-3117
（番号間違えにご注意ください。）
※平日の９：００～１７：００にお送りいただいた場合、当日対応いたします。
２．ＦＡＸ送信終了後、確認のため、当日１７：００までに以下の番号までお電話ください。
ＴＥＬ 番号： 03-3301-3128
※平日９：００～１７：００以外にお送りいただいた場合には、翌営業時間内に当行よりお電話を差し上げます。
下記依頼内容の初期化を依頼します。
でんさいサービス承認パスワードの初期化を依頼します。
利 用 者 番 号
支
決 済 口 座
店
□普通
□当座
名
支店コード
口 座 番 号
お届け印
〒
住
所
法人名・代表者名
個人事業者名
管理者
（マスターユーザー）名
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
管理者ｅ－ｍａｉｌ
電 話 番 号
（
）（
）（
）
ＦＡＸ
（
）（
）（
）
※ 初期化後の承認パスワードについては、上記管理者ｅ－ｍａｉｌアドレスへ通知いたします。
金融機関使用欄
確認印
日時
時間
先方受電者
当方連絡者
初 期 化 事 前 連 絡 対 応 記 録
月
日
：
検印
（
）
様

第22回『地域医療・介護研究会』

平成 年 月 日以降 変更点

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