お願い文書
健診機関　各位
四国電力健康保険組合
人間ドックの実施について（お願い）
拝啓　時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
平素は弊組合の保健事業運営に関し、格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
さて、弊組合では疾病予防対策の一環として、３５歳以上の被保険者および被扶養配
偶者を対象に、人間ドックの受診を奨励しております。
つきましては、本書持参の者が貴機関での人間ドック受診を希望しておりますので、
下記のお願い事項をご一読いただき、よろしくお取り計らいくださいますよう、お願い
申し上げます。
敬　具
記
【お願い事項】
１．検査項目について
検査項目については、弊組合から、特段の検査項目指定はいたしませんので、
受診者の希望する貴機関の設定のコースで実施願います。
＜参考＞弊組合が受診者に行う費用補助範囲
○補助対象
・貴機関指定の「基本コース」までの料金
×補助対象外
・受診者本人が希望のうえ実施する「オプション扱い」の項目
・PETがんドック、脳ドック等特定の項目を対象としたドック
２．受診費用ならびに受診証明書について
受診費用については、受診者本人が窓口にて全額をお支払いいたしますので、
貴機関所定様式の領収証発行をお願いいたします。
あわせて、受診者本人が持参する「受診証明書（弊組合様式）」に「領収済
受診費用」の内容を記載いただき、ご捺印（健診機関印および証明者印）後、
受診者本人へ直接お渡しいただきますようお願いいたします。
○受診証明書への記入内容
1.人間ドックの受診内容および費用等についてご記入ください。
なお、費用補助の算定に必要ですので、基本コース以外のコースを受診した場合
は、基本コースの料金もご記入下さい。
2.「オプション項目」等を受診した場合は、項目名と費用についてご記入ください。
※オプション項目等は健保補助対象外ですが、検査結果との照合に必要ですので、
内容記入についてご理解、ご協力をお願いします。
※追加オプションとして「婦人科検診(子宮がん･乳がん)」を実施された場合は、
「オプション項目」欄にご記入ください。
(別紙「婦人科検診申請書」へのご証明は不要です。)
3.「証明者」については受診証明書へ内容を記載された方とさせていただきます。
３．検査結果通知について
検査結果については、受診者本人へ直接ご通知くださいますよう、お願いい
たします。
４．問い合わせ先
四国電力健康保険組合　人間ドック担当まで　（直通TEL：050-8801-2789･2783）
以　上
H27.3末時点で
満35歳以上のみ
申請書
人間ドック受診証明書　兼　費用補助申請書（平成２６年度版）
四国電力健康保険組合
受診者記入欄
申請日　平成　年　月　日
(注)記入欄はエンピツ書き不可
被保険者証
記号･番号
記
号
申
請
印
被保険者
氏　名
番
号
会　社　名
所属名
日中連絡可能な連絡先
電話　（　）　－
〒　－
被保険者住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
受診者
氏名
生年
月日
漢字
昭和
平成27年3月
末の満年齢
男性
女性
年　月　日性別
歳
被保険者
との続柄
（35歳以上のみ）
人間ドック検査結果の事業主健康診断への代用について、承諾の有無を○で囲んで下さい。(被保険者のみ)
※回答がない場合は、申請を受付することができませんのでご注意下さい。
①承諾する　②承諾しない
(1) 四電けんぽに費用補助を申請する際の添付書類（必須）・・・人間ドック検査結果（写）、質問票
(2) 四電けんぽの補助は基本コースの額が上限になります。
(3) 事業主の定期健康診断に代用を「承諾する」を選択した場合のみ､健保より人間ドック検査結果(写)を直接事業主へ提供します｡
（出向者の方は、出向先に検査結果のコピーを提出ください。）
◎本申請書および検査結果等の証拠書類にて取得した個人情報は、健診事業運営のために使用し、上記(3)を除き、その他の用途には使用しません。
健診機関記入欄
１．人間ドック
受診日
平成　年　月　日（　曜日）　～　平成　年　月　日（　曜日）
受診費用
日帰り　･　１泊
円　合　計
消費税
円　円　(注)
文書料は個人負担のため、受診費用に含まないで下さい。
ドックのコース
基本コース受診
（該当する方にレ）
基本コース以外受診
費用補助算定に必要ですので、貴機関の人間ドック基本コース
の料金をご記入下さい。[該当する方だけで結構です。]
(日帰り基本コース円､１泊基本コース円)
(注)消費税が受診費用に含まれている場合は記入不要です。
２．人間ドック「オプション項目」※
オプション項目受診の有無
「有」の場合は次の欄へ項目･金額を記入ください。
例：（頭部ＭＲＩ）[○○,○○○円]
有　・　無
（　）[　円]
（　）[　円]
（　）[　円]
（　）[　円]
（　）[　円]
（　）[　円]
※オプション項目等は健保補助対象外ですが、検査結果との照合に必要ですので、内容記入についてご理解、ご協力をお願いいたします。
※「婦人科検診(子宮がん･乳がん)」を実施した場合、当欄にご証明ください(別紙「婦人科検診申請書」へのご証明は不要です)
以上のとおり証明する。
住
平成　年　月　日
所
健診機関名
㊞
証明者
㊞
〔留意事項〕記入内容を訂正する場合は、二重線を引いて証明者の訂正印を押印ください。（修正ペン等は使用しないでください）
健保組合記入欄
＜健保補助額計算＞
基本コース
健診費総額
窓口負担額
健保補助額
子宮がん
乳がん
健保補助額合計
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
受付
登録
支払
.
.
.
.
.
.
質問票
質問票（問診票）
※本書は「各種健診受診証明書兼費用補助申請書」「検査結果（写）」と一緒に、必ず全員健保組合へ提出してください。
(健診機関への提出は不要です)
人間ドック
健診種別
主婦(夫)基本健診
(該当に○)
特定健診
被保険者証
記号･番号
記号
被保険者
氏　名
番号
会社名
健診受診
年月日
受診者
氏　名
所　属
健診機関名
(病院名)
平成　年　月　日
ﾌﾘｶﾞﾅ
受診者生年月日(西暦)
受診者性別
漢字
年　月　日
1.男
2.女
質問項目
回　答
(必ず全てご回答ください。）
（該当数字を右記入欄に記入してください。）
a.血圧を下げる薬を使用していますか？
１．はい
２．いいえ　１．はい
２．いいえ　１．はい
２．いいえ　１．はい
２．いいえ　１．はい
２．いいえ　１．はい
２．いいえ　(144)
服薬歴 b.インスリン注射または血糖を下げる薬を使用していますか？
(145)
c.コレステロールを下げる薬を使用していますか？
(146)
現在、習慣的に喫煙（たばこを吸っている）していますか。
喫煙歴「現在、習慣的に喫煙している」…
生涯で合計１００本以上、または６ヵ月以上喫煙しており、かつ最
近１ヵ月間も喫煙していること
(147)
既往歴はありますか？
「既往歴」…
現在は治癒しているが、これまでにかかった病気の履歴
(135)
詳しい既往歴をご記入ください
(125)
体調について、何か自覚症状はありますか？
(163)
詳しい自覚症状をご記入ください
(164)
記入欄

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