ジュニアクラス・上級者クラス１Ｄａｙダンス体験会申込書参加クラスを○で囲んでください。参加クラス１/１４（水）１/２１（水）１/２８（水）１/１５（木）１/２２（木）１/２９（木）生年月日　年齢平成　年　月　日男・女（　歳）〒　－住所フリガナ性別氏名（自宅）電話番号（緊急連絡先）　氏名　（続柄） ※水曜日クラスのバス送迎はございません送迎バス迎え停留所（　）送り学年停留所（　）時間　：時間　：号車当スクール生のみご記入ください。クラス曜日会員番号キッズ　リトル　ジュニア　テクニカル　アーティスト火　水　木　金　土アヒル　ワニ　グッピー　ラッコ　フロッグ【　健康申告書　】 Ⅰ　現在かかっている病気及び障害がありましたらご記入ください。病名　（症状　（ Ⅱ　治療状況　（今までに大きな大病にかかったことがある方はご記入ください。（））））【　アンケート　】今回のジュニアクラス・上級者クラス１Ｄａｙダンス体験会をどの様にお知りになりましたか？　（○印をご記入ください）配布プリント　家族が会員　館内ポスター　友達の紹介インターネット　LINE　その他（　） ※　お申込み時に取得した個人情報は、スクールの運営・当クラブの案内以外の目的には使用いたしません。また、当クラブのクラブ運営を目的とし、カメラ・ビデオにて撮影させていただきます。撮影した肖像につきましては、無償で当クラブのHP・携帯サイト・今後の販促活動に利用させていただきます。《承　諾　書》健康に留意し、ジュニアクラス・上級者クラス１Ｄａｙダンス体験会に参加する事を承諾します。受　付平成　年　月　日保護者氏名印切り取り線領収書平成　年　月　日様 1,700 円（税込）領収印但し、ジュニアクラス・上級者クラス１Ｄａｙダンス体験会参加費として、上記金額を領収致しました。 ※ご返金の際に領収書が必要になりますので、保管頂きます様お願い申し上げます。 U.I.スポーツクラブ南浦和ＴＥＬ　０４８－８８３－８０８１