地質調査技士資格検定試験準備講習会受講申込書

地質調査技士資格検定試験準備講習会受講申込書
申込期日:平成27年 月 日
(ふりがな) (
)
氏 名
生年月日
年 月 日(和暦)
〒
TEL:
現 住 所
〒
所在地
所属会社
社名
TEL:
FAX:
・現場調査部門 ( 土質 ・ 岩盤 )
選択コ-ス (○印をつける)
・現場技術・管理部門 ( 地質調査・土質調査・物理探査 )
・土壌・地下水汚染部門
本年度の
試験を受験
(○印をつける)
・する
・しない
(注)所属会社の欄で「自営」の方はその旨を御記入ください。
申込期限
6月1日(月)