平成27年3月 東京都福祉保健局保健政策部医療助成課 難病（法別54・83）又は小慢（法別52）とマル障一部負担あり（負担者番号80136***） との併用における「心身障害者医療費請求書（１０名連記）」の記載方法 【事例 １ 】 ■ すべて難病・小慢での診療、外来、医療保険自己負担３割、難病・小慢自己負担上限額 5,000円、 マル障自己負担あり（１割） 一部負担金の算出＜イメージ＞ Ａ病院 点数 診療日 (全て難病・小慢適用) 公費① (54・83・52) 公費② (80) 一部負担金 一部負担金 2月 5日 1,200点 2,400円 2月19日 800点 600円 2,000点 3,000円 合計 マル障(80)の一部負担金の算出方法 1,200円 点数の1割 600円 点数の1割のうち、難病・小慢の負担額まで 1,800円 Ｂ調剤薬局 点数 診療日 (全て難病・小慢適用) 公費① (54・83・52) 公費② (80) 一部負担金 一部負担金 2月 5日 1,000点 2,000円 2月19日 1,500点 0円 合計 2,500点 2,000円 1,000円 点数の1割 0円 難病・小慢の負担額なしのため、0円 1,000円 自己負担上限額管理票の記載＜イメージ＞ 日付 指定医療機関名 マル障(80)の一部負担金の算出方法 マル障助成も含めた額を記入 医療費総額 自己負担の累計額 自己負担額 (10割分) (月額) 実際の窓口 徴収額 2月 5日 Ａ病院 12,000円 2,400円 2,400円 1,200円 2月 5日 Ｂ調剤薬局 10,000円 2,000円 4,400円 1,000円 2月19日 Ａ病院 8,000円 600円 5,000円 600円 2月19日 Ｂ調剤薬局 15,000円 0円 心身障害者医療費請求書(１０名連記)の記載＜イメージ＞ Ａ病院 障 負担者番号 受給者証 受給者番号 80136※※※ 保険者番号 138※※※ 受給者名 負担 入院 診療 割合 外来 日数 東京 小太郎 2割 9※※※※※※ 3割 入 外 2 請求額 1,200円 総点数 2,000点 一部負担金 備考 相 当 額 1,800円 公 Ｂ調剤薬局 障 負担者番号 受給者証 受給者番号 80136※※※ 9※※※※※※ 保険者番号 138※※※ 受給者名 負担 入院 診療 割合 外来 日数 東京 小太郎 2割 3割 入 外 2 請求額 1,000円 総点数 2,500点 一部負担金 備考 相 当 額 1,000円 公 平成27年3月 東京都福祉保健局保健政策部医療助成課 【事例 ２ 】 分点数がある場合（病院と調剤薬局） ■ 難病・小慢の診療とそれ以外の診療、外来、医療保険自己負担３割、難病・小慢自己負担上限額 5,000円、マル障自己負担あり（１割） 一部負担金の算出＜イメージ＞ Ｃ病院 点数 診療日 (総点数／うち難病) 公費① (54・83・52) 公費② (80) 一部負担金 一部負担金 2月 5日 7,200点／1,200点 2,400円 2月19日 1,000点／ 800点 600円 合計 8,200点／2,000点 3,000円 マル障(80)の一部負担金の算出方法 7,200円 難病点数の1割1,200円＋難病以外の1割 6,000円 800円 難病点数の1割のうち、難病負担額まで600 円＋難病以外の1割200円 8,000円 Ｄ調剤薬局 点数 診療日 (総点数／うち難病) 公費① (54・83・52) 公費② (80) 一部負担金 一部負担金 2月 5日 3,000点／1,000点 2,000円 2月19日 2,000点／1,500点 0円 合計 5,000点／2,500点 2,000円 3,000円 難病点数の1割1,000円＋難病以外の1割 2,000円 500円 難病負担額なしのため0円＋難病以外の1割 500円 3,500円 自己負担上限額管理票の記載＜イメージ＞ 日付 指定医療機関名 マル障(80)の一部負担金の算出方法 マル障助成も含めた額を記入 医療費総額 自己負担の累計額 自己負担額 (10割分) (月額) 実際の窓口 徴収額 2月 5日 Ｃ病院 12,000円 2,400円 2,400円 7,200円 2月 5日 Ｄ調剤薬局 10,000円 2,000円 4,400円 3,000円 2月19日 Ｃ病院 8,000円 600円 5,000円 800円 2月19日 Ｄ調剤薬局 15,000円 500円 心身障害者医療費請求書(１０名連記)の記載＜イメージ＞ 障 (62,000×3割)－自己負担8,000＋ 難 自己負担3,000 Ｃ病院 障 負担者番号 受給者証 受給者番号 80136※※※ 保険者番号 138※※※ 受給者名 負担 入院 診療 割合 外来 日数 東京 小太郎 2割 9※※※※※※ 3割 入 外 2 80136※※※ 9※※※※※※ 13,600円 総点数 8,200点 一部負担金 備考 相 当 額 8,000円 公 障 (25,000×3割)－自己負担3,500＋ 難 自己負担2,000 Ｄ調剤薬局 障 負担者番号 受給者証 受給者番号 請求額 保険者番号 138※※※ 受給者名 負担 入院 診療 割合 外来 日数 東京 小太郎 2割 3割 入 外 2 請求額 6,000円 総点数 5,000点 一部負担金 備考 相 当 額 3,500円 公
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