ケース番号
担当者
かかりつけ薬局変更届出書
（あて先）東大阪市長
年
月
日
住所
氏名
私の世帯の「かかりつけ薬局」を下記のとおり変更いたします。
続柄
氏名
かかりつけ薬局
○「かかりつけ薬局」についての留意事項
１ この届出書には、薬局を利用している世帯員全員の「かかりつけ薬局」を記入してくだ
さい。なお、薬局を利用していない方も、記入していただいて結構です。
２ 病院で処方箋を出された場合は、特に理由がないかぎり、福祉事務所に届出した「かか
りつけ薬局」を利用していただきます。
３ 福祉事務所に届出した「かかりつけ薬局」以外の薬局を利用する場合は、福祉事務所に
相談してください。
４ 福祉事務所に届出した「かかりつけ薬局」以外の薬局を利用した場合は、利用した理由
の聞き取りを行います。
５ かかりつけ薬局は、支店名まで記載してください。
（受付印）
≪例外規定≫
① かかりつけ薬局の営業時間外などに、緊急に薬剤が必要
となった場合
② 修学旅行などやむを得ず遠方で処方を受けた場合
③ 特殊な薬剤を必要とする場合
④ ①から③以外の理由で福祉事務所が認めた場合

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