CCS レッスン 申込書 2015 年 月 日 フリガナ 氏名 生年月日 T・S・H 住所 〒 年 月 日 性別 男・女 電話番号（携帯番号） （ ） ― メールアドレス（携帯メールでも可） @ 勤務先（または学校） 車種名 メーカー名 年式（ ） 排気量 （ ） AT・MT タイヤメーカー （ ） 誓 約 書 私、貴クラブの趣旨に賛同し、かつ私自身貴講習・練習走行の参加資格に適格です。 尚、会場にて発生したいかなる場合の事故、負傷の場合も主催者、関係者に責任を追及し たり、損害賠償を要求したりしないことを誓います。御社での映像・画像の使用は許可し ます。ドリフト走行は一切致しません。 署名 保護者名 （20 歳未満の方は保護者の署名が必要です。） 印 印
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