短期入所(SS) 持ち物・健康チェック表

短期入所(ＳＳ)　持ち物・健康チェック表
ふりがな
平成　年　月　日　(　)　：　～
お泊り期間
(利用日)
氏名
平成　年　月　日　(　)　：　上
下
その他
持ち物
※ある場合、病名や医師の指示・対応等を記入※
Ⅰ．現在、治療中の病気は
ありますか？
なし　・　あり
Ⅱ．現在、飲んでいる薬は
ありますか？
なし　・　あり
Ⅲ．この２週間以内の健康状態
はいかがですか？
良い　・　悪い
Ⅳ．アレルギーはありますか？
なし　・　あり
※ある場合、薬品名及び管理方法を記入※
※悪い場合、状態を記入※
（ある場合には、以下の問いにお答えください）
＜重症度＞
1）気管支喘息
※発症時の対応記入※
なし　・　あり
軽　・　中　・　重
2）食物アレルギー
なし　・　あり
3）アナフィラキシー
なし　・　あり
何に
※発症時の対応記入※
何に
※発症時の対応記入※
Ⅴ．体調、体質についてお答えください。
1　本日の体温
℃ 6　車に酔いやすいですか？
いいえ　・　はい
2　食欲はありますか？
いいえ　・　はい
7　夜はぐっすり眠れますか？
いいえ　・　はい
3　下痢を起こしやすいですか？
いいえ　・　はい
8　夜中のトイレの心配はありますか？
いいえ　・　はい
4　頭痛を起こしやすいですか？
いいえ　・　はい
5　蜂にさされたことはありますか？
いいえ　・　はい
＜その他心身に関することや、特に配慮することがありましたらご記入ください＞
健康保険証の写しを貼付してください。
（被扶養者記載のページ）
（保険証の表紙）

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