健康保険・厚生年金保険資格取得喪失証明書平成年月日苫　小　牧　市　長　様住　所事業所名　称代表者電話番号印（）－下記の者は、健康保険等の資格を　取得・喪失　したことを証明します。被保険者住所氏名資格取得日男・女昭・平　健康保険記　号年　月　日被保険者証番　号退職した日平成　年　月　日（保険者名）資格喪失日厚生年金保険 (退職の翌日) 昭・平　年　月　日生平成　年　月　日（　）記号・番号喪失理由氏　名被生年月日性別続柄資格取得日資格喪失日 S.H ・　・　S.H ・　・　H ・　・　S.H ・　・　S.H ・　・　H ・　・　S.H ・　・　S.H ・　・　H ・　・　S.H ・　・　S.H ・　・　H ・　・　S.H ・　・　S.H ・　・　H ・　・　S.H ・　・　S.H ・　・　H ・　・　扶養者国民健康保険又は国民年金に加入、あるいはそれらから脱退される方は、この証明書と印鑑を持参して資格喪失（取得）後１４日以内に届出をしてください。国民健康保険の届出は、市役所国保課（１階１１番窓口）又は勇払・のぞみ出張所まで。同じ世帯にすでに国保加入者がいるときは、その保険証も持参してください。国民年金の届出は、市役所国保課（１階１番窓口）又は勇払・のぞみ出張所まで。年金手帳を持参してください。記載方法等についてのお問い合わせは、TEL（0144）３２－６４１８(国保課総務係直通)へ。健康保険・厚生年金保険資格取得喪失証明書 (記載例) 平成年月日苫　小　牧　市　長　様事業所住　所苫小牧市旭町４丁目５－６　名　称 ○△□株式会社　代表者代表取締役　苫小牧　太郎　電話番号（ 0144 社印） △△ － ○○×× 下記の者は、健康保険等の資格を　取得・喪失　したことを証明します。記※ 入年し月て日くにだ誤さりいの。ないよう被保険者住所苫小牧市幸町６丁目５－４氏国保　一郎名男・女昭・平４０年　７月　４日生昭・平　健康保険記　号 10000000 ７年　４月　１日被保険者証番　号 10 退職した日平２０年１２月３１日（保険者名） (全国健康保険協会　北海道支部) 資格喪失日厚生年金保険資格取得日 (退職の翌日) 平２１年　１月　１日０１２３－４５６７８９記号・番号 ※ もれなく記入してください。喪失理由氏　名被生年月日性別続柄資格取得日ついて 21・ 1・ 1　も記入 21・ 1・ 1　して・　・　くださ・　・　い。国保　花子 S.H 42・12・15 女妻 S.H 7・ 4・ 1 H 21・ 1・ 1　国保　拓也 S.H 3・10・31 男子 S.H 7・ 4・ 1 H 国保　美咲 S.H 7・ 4・19 女子 S.H 7・ 4・19 H 扶養者資格喪失日 S.H ・　・　S.H ・　・　H S.H ・　・　S.H ・　・　H S.H ・　・　S.H ・　・　H ・　・　国民健康保険又は国民年金に加入、あるいはそれらから脱退される方は、この証明書と印鑑を持参して資格喪失（取得）後１４日以内に届出をしてください。国民健康保険の届出は、市役所国保課（１階１１番窓口）又は勇払・のぞみ出張所まで。同じ世帯にすでに国保加入者がいるときは、その保険証も持参してください。国民年金の届出は、市役所国保課（１階１番窓口）又は勇払・のぞみ出張所まで。年金手帳を持参してください。記載方法等についてのお問い合わせは、TEL（0144）３２－６４１８(国保課総務係直通)へ。 ※ 被扶養者がいる場合、その方に