2014 年第 61 回ハワイ獣医師会年次大会旅行申込書 ☆ご希望のご出発地、ホテルに○印をお付け下さい。（）成田（KE）（）成田（NH）（）成田（DL）（）成田（UA）出発地（）成田（JL）（）大阪（HA）（）名古屋（JL）（）福岡（DL）（）その他の空港及び航空機を希望する空港名（空港）航空機（航空）・ビジネスクラスを、（）利用する（）利用しない＊ビジネスクラスご利用の場合お問い合わせ下さい。・航空席の座席（横並び）を（）希望する希望する方のお名前ホテル（）ヒルトンワイキキビーチ（）ワイキキ・リゾート（）上記以外のホテルを希望・お一人部屋を（）希望する / （）パシフィック・ビーチ（（）ﾊｲｱｯﾄﾘｰｼﾞｪﾝｼｰ・ﾜｲｷｷﾋﾞｰﾁホテル名（（）エバホテル（）ﾜｲｷｷﾋﾞｰﾁﾏﾘｵｯﾄﾘｿﾞｰﾄ＆ｽﾊﾟ））希望しない＊同室を希望される方がおられる場合：お名前 ◆正確にご記入下さい。手続きが遅れることがございます。パスポートと同じ氏名（ローマ字）でご記入下さい。生 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名ローマ字年月年年）（西暦日月日生歳 (パスポートと同じスペル) (ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒現住所 (住民票と同じ) 所属先（職業）電 FAX：話：和文名：院長先生のお名前英文名：職業フリガナ所在地：〒出身校電 FAX：話：（Ｅメールアドレス病院のホームページ：お名前：ご住所：〒）自宅／書類等の送付先（（現住所と異なる場合）渡航中の連絡先旅券番号 ESTA 申請 No. 発行年月日：）個人 / （）所属先月日ご関係：電（年話：）所属先月日／有効期間満了日：年米国電子渡航認証システム(ESTA)渡航認証の申請について下記ご回答下さい。＊代行申請希望（¥3,500-）（）／＊申請済もしくはご自分で申請（）登録及びオプショナルツアーにご参加希望の方は○をお付け下さい。 ◇大会登録を、（る / （登録をする場合：（）す）獣医師） /（しない）動物看護師 / （ ◇11/6 O.P ①獣医師向け実習・講義（耳鏡）に（）参加する / （ ◇11/7 O.P ②獣医師向け実習・講義（整形外科）に（ ◇11/7 O.P ③獣医師向け実習（外科実習）に（）家族・同伴）LAB2 希望）講義のみ参加する）参加する ◇11/7 O.P ⑤動物看護師向け実習（行動学）に（ ◇11/5 O.P 島内観光に（¥6,000-）（）専門学校生 /（）LAB1 希望、（）参加する / （ ◇11/8 O.P ④獣医師向け実習・講義（整形外科）に（ ◇11/9 O.P 動物園視察に（¥1,500- 実費）（）獣医学生 /（）参加する / （）参加する / （）参加する / （）参加する / （）参加しない）参加しない＊動物看護士対象）参加しない ◇11/6 O.P（午前・予定）：アニマルセラピー・軍人病院の視察（（午後・予定）：シェルター・動物病院視察に（）講義のみに参加する）参加する / （）参加する / （）参加しない￥7,500- ）参加しない￥7.000- ※個人情報の取扱について：当申込書は当該旅行に関わる旅行者との間の連絡のため、及び手配に必要な範囲内でのみ利用させて頂きます。日洋航空株式会フリーダイヤル：TEL 0120-347016 / FAX 0120-342315/E-mail:[email protected] 男・女