平成 26 年 5 月 22 日 各県卓球協会（連盟）会長 様 島根県卓球協会 会長 織奥信男 中国ブロック公認レフェリ―・上級公認審判員研修会の開催について 時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く 御礼申し上げます。 標記の件、下記日程のとおり開催いたします。貴県の更新対象者及び聴講希望者 へのご案内方よろしくお願い申し上げます。 記 ・名称 中国ブロック公認レフェリ―・上級公認審判員研修会 ・日時 平成 26 年 7 月 21 日（月・海の日） ・場所 いきいきプラザ島根（松江市東津田町 1741－3 TEL0852－32－5911） ・対象者 公認レフェリ―・上級公認審判員 ・日程（更新者） 上級公認審判員 受付 9 時～ 講義 9 時 20 分～12 時 20 分 公認レフェリ― 受付 9 時～ 講義 9 時 20 分～12 時 50 分 ・日程（受験者） 上級公認審判員の試験（公認レフェリ―の試験はありません） 受付 10 時～ 試験 10 時 20 分～11 時 35 分 ・更新料 公認レフェリ― 10,000 円（内還元金 2,000 円） 上級公認審判員 8,000 円（内還元金 2,000 円） ※国際審判員 5,000 円（内還元金 2,000 円）上記更新料にプラスして納入 ・受講料 2,000 円（当日会場で納入してください。 ） ・受験料 2,000 円（当日会場で納入してください。 ） ・持ち物 審判手帳、筆記用具、審判法、ル－ルブック（平成 25 年度版） ・申込方法 受験申請書及び研修会申込書を日本卓球協会に提出して下さい。 ・申込期限 平成 26 年 6 月 25 日（水）必着 ・申込先 〒150－8050 東京都渋谷区神南 1－１－１ 岸記念体育館内 公益財団法人日本卓球協会 宛 TEL03－3481－2731 FAX03－3481－2373 table－tennis@japan－sporte or jp 以上 平成26年 月 協会・連盟名 連絡責任者名 公益財団法人 日本卓球協会 御中 日 公認レフェリー・ 公認レフェリー・上級公認審判員研修会申込書 レフェリー・上級公認審判員研修会申込書 下記の通り申し込みます。 ①公認レフェリー 公認レフェリー更新者 レフェリー更新者 更新者 氏名 No. IU 1 2 3 4 5 6 氏名 1 2 3 4 5 6 氏名 1 2 3 ④入金金額等 1 2 3 ※1 ※2 ※3 ※4 ※5 ※6 7 8 9 10 11 12 計 7 8 9 10 11 12 計 手帳番号 氏名 手帳番号 No. IU 氏名 手帳番号 氏名 手帳番号 No. IU 氏名 手帳番号 13 14 15 16 17 18 ☆国際審判員はIU欄に○印 名 手帳番号 No. IU ③上級公認審判員受験者 上級公認審判員受験者 No. 名 手帳番号 No. IU ②上級公認審判員更新者 上級公認審判員更新者 No. IU 計 中国ブロック 中国ブロック研修 ブロック研修 研修 H26.7.21 ☆国際審判員はIU欄に○印 13 14 15 16 17 18 名 No. 公認レフェリー更新者 ※1 上級公認審判員更新者 ※2 国際審判員更新者（ＩＵ） ※３ 4 5 6 氏名 8,000 × 6,000 × 3,000 × ¥ ¥ ¥ 手帳番号 名＝ 名＝ 名＝ 合計 公認レフェリー更新料の内訳は(10,000－還元金2,000)＝￥8,000 です。 上級公認審判員更新料の内訳は(8,000－還元金2,000)＝￥6,000 です。 国際審判員情報料の内訳は(5,000ー還元金2,000）＝￥3,000 です。 国際審判員の資格更新を辞退される場合は、その旨をお知らせ下さい。 更新者の受講料は、当日会場で納入してください。 受験者の受験申込み費用は（￥2,000）は当日会場で納入してください。 締切日：平成２６年６月２５日必着 公益財団法人 日本卓球協会 御中 平成26年度 上級公認審判員 資格試験 受験申請書 書式14A 中国ブロック研修 H26.7.21 都道府県 卓球協会・連盟 支部名 卓球協会・連盟 ふりがな 生年月日 西暦 氏 名 受験申請者 月 日 現住所 電話番号 所属チーム 公認審判員（３級）資格取得日 S・Ｈ 性別 年 年 月 日 手帳番号 選手経歴： 大会審判経歴：大会審判長や役員の履歴ではなく、「審判履歴」をご記入下さい。 1 年 月 大会名 2 年 月 大会名 3 年 月 大会名 4 年 月 大会名 5 年 月 大会名 6 年 月 大会名 7 年 月 大会名 8 年 月 大会名 9 年 月 大会名 10 年 月 大会名 11 年 月 大会名 12 年 月 大会名 現協会・連盟役職（支部含む） 推薦理由・取得後の活動予定： 推薦者（都道府県役員） 都道府県卓球（協会・連盟）印 役職 氏名 〔ルール・審判委員会 記入欄〕 審査結果： 書類審査意見 記入欄 合 否 審査担当者： 提出期限 平成26年6月25日必着 ＊必ず原本を提出して下さい。
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