第13号様式（第17条関係） 縮 道 路 位 置 指 定 申 請 図 4.00 メートル ・ 延長 幅員 付近見取図 構 造 図 尺 公 図 写 大 田 区 羽 田 七 丁 目 １ ２ ３ 番 4、7 道路となる土地の地名・地番 地 籍 図 23.01 メートル ・ 自動車転回広場 1/200 1/2500 1/50 1/600 ※ 道 路 の 位 置 の 指 定 ・ 変 更 ・ 取 消 し 台 帳 告示年月日 年 月 日 指定年月日 年 月 日 告示番号 平方メートル 8m 50 土地使用権者 大森 太郎 蒲田 花子 （住宅） 2m 00 123-4 6m 14 123-7 土地使用権者 池上 次郎 6m 51 既存プレート 旧 水 路 0m 50 土地所有権者 土地使用権者 （住宅） 6m 39 2m 00 土地所有権者 土地使用権者 ㈱○○ハウジング 代表取締役 嶺 町子 土地抵当権者 糀谷信用金庫 2m 00 土地所有権者 大田 一郎 土地根抵当権者 ㈱羽田空港銀行 8m 50 8m 00 雨水桝 Ｌ型溝 4m 51 雨水桝 縁石 120×150×600 土地根抵当権者 土地所有権者 土地使用権者 大田 一郎 土地抵当権者 大田 一郎 8m 50 5m 65 既存万年塀 123-1 備 考 既存杭 123-2 4,000 RC-40 ⑤ ⑦ 122-2 122-3 122-4 ⑬ 122-1 150 80 30 150 80 30 φ150 詳 細 図 S=1/10 生コン RC-40 伊東 交番 申請地 ⑧ 75 田中 羽 田 七 ⑭ 丁 目 123-4 123-7 道路位置指定 123-1 土 地 家 屋 調 査 士 調 布 嶺 緒 平 成 ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日 実 印 特別出張所 佐藤 大田 一郎 実 印 目 黒 区 原 町 三 丁 目 20番 3号 大森 太郎 実 印 大 田 区 羽 田 七 丁 目 8番 10号 蒲田 花子 実 印 品 川 区 北 大 井 八 丁 目 8番 14号 池上 次郎 実 印 大 田 区 蒲 田 六 丁 目 13番 14号 ㈱○○ハウジング 代表取締役 嶺 町子 ㈱羽田空港銀行 大 田 区 大 森 北 七 丁 目 6番 5号 大 田 区 糀 谷 一 丁 目 1番 1号 代表取締役 矢口鵜乃助 糀谷信用金庫 代表理事 山王 次郎 大 田 区 羽 田 七 丁 目 8番 9号 大田 一郎 実 印 実 印 実 印 実 印 開 発 面 積 489.36㎡ 図面作成者住所・氏名 東京都大田区大森北七丁目10番25号 土地家屋調査士 登録番号 第○○○○号 調布 嶺緒 測 量 者 住 所・氏名 東京都大田区大森北七丁目10番25号 土地家屋調査士 登録番号 第○○○○号 調布 嶺緒 実 印 東 京 都 法 務 局 城 南 出 張 所 （構造を記入のこと） 都 市 計 画 路 線 予 定 す る 道 路 の 位 置 既 存 道 路 （公道私道を区別し記入のこと） 生 垣 指定された道路の位置及び 建築線 （指定年月日並びに番号 予 定 建 築 物 法第42条第2項に該当する 道路 （用途を記入のこと） 既 存 建 築 物 （用途を記入のこと） を記入のこと） 廃止される道路の位置 敷 地 界 申請 す る 道 路 の 位 置 地 番 界 擁 壁 町 界 高 圧 線 区 界 が け 水 路 及 び 土 揚 敷 （注 意） 123-2 ⑦ 450 モルタル（1：3） 公園 100 10 100 100 85 250 105・155 100 東 糀 谷 八⑥ 丁 目 75 詳 細 図 S=1/30 大 田 区 羽 田 七 丁 目 8番 9号 へ い 付近見取図 2％ φ200 印 方 位 500 φ150 実 印 氏 名 住 所 （凡 例） 450 2％ 大田 一郎 様 公 図 写 構 造 図 ｱｽﾌｧﾙﾄ舗装 ｱ50 大 田 区 羽 田 七 丁 目 8番 9号 123-4-2 建物所有権者 8m 50 申 請 者 住 所 ・ 氏 名 ・ 印 123-7 8m 39 83 2m 0m 50 ） 2m 00 8m 00 （ 4m 00 83 8m 50 （住宅） 4m 39 認 定 外 道 路 雨水桝 雨水桝 4m 51 6m 39 2m 00 大田 一郎 2m 8m 00 土地所有権者 土地使用権者 Ｌ型溝 23m01 4m 35 1m 82 土地使用権者 （住宅） 新設公設桝に接続 既存鋲 8m 39 大田 一郎 5m 65 6m 39 公道 法42条第1項第1号 2m 00 8m 50 6m 39 土地所有権者 土地使用権者 家屋番号123-4-2 建物所有権者 122-4 承 123-4 土地所有権者 土地使用権者 123-4 土地使用権者 123-4 土地使用権者 諾 123-4 土地使用権者 123-7 土地所有権者 土地使用権者 書 123-4 既存ＣＢ塀 6m 39 4m 39 既存杭 大田 一郎 権 利 別 既存ＣＢ塀 第 号 5 1 平 成 26 年 月 日 申請者 122-3 新設フェンス 6m 51 6m 39 28m 38 既存公設桝に接続 122-1 指定番号 指定 この図面のとおり道路位置の 変更 を承諾 取消し いたします。 地 籍 図 既存大田区石標 第 号 450 標 識 杭 (ｺﾝｸﾘｰﾄ製 ) ⑨ ⑮ 123-3 123-6 123-5 １．承諾書の「権利別」欄は、土地の所有者及びその土地又はその土地の建築物若しくは 工作物について該当する権利をそれぞれ記入すること。 ２．図面中に地番、権利別及び氏名をそれぞれ記入すること。 ３．備考欄には、権利者の承諾に関連し特記すべき事項を記入すること。 ４．申請の道路の幅員及び長さの単位は「メートル」（小数点以下2位まで）とすること。 ５．付近見取図、道路構造図及び土地に高低差がある場合は、その断面図を記入すること。 ６．付近見取図と地籍図の方位は、一致させること。 ７．隣地境界又は測量の基点から申請道路までの距離を記入すること。 ８．※印のある欄には記入しないこと。 20140903
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