別紙 2014年度 イタリア政府奨学金留学生 出願書 氏名 ローマ字 生年月日 （□男 □女） 19 年 月 日 ( 写真 歳） 3.5 cm x 4.5 cm 留学先での専攻分野 留学希望大学・美術学院・ 音楽院・研究所 □大学正規コース：Corsi di Laurea (I ciclo)/Laurea magistrale (II ciclo) □大学専門修士課程：Master I e II livello □大学博士課程：Dottorati di ricerca 希望する課程 □美術学院・音楽院：Corsi di alta formazione professionale, artistica e musicale いずれかひとつにチェックすること □大学専門家育成課程：Scuole di specializzazione □大学研究活動：Progetti di Studio o Ricerca indiviaduali o in co-tutela □語学コース：Corsi avanzati di lingua e cultura italiana □イタリア語教育コース： Corsi di didattica dell'italiano per docenti di italiano 〒 － 現住所 電話 （ ） FAX （ ） 携帯 E-mail 〒 － 留学中の国内連絡先 現職 電話 （ ） FAX （ ） 氏名 続柄 （ ） 学生は学校名・在籍年次を書くこと。 学歴 大学以上の学校・学部・研究科・学科名を書くこと。学位取得課程のみ。 学校・学部・学科名 期間 年 月 ～ 年 月 □在学中（ 年）□卒業/修了 年 月 ～ 年 月 □在学中（ 年）□卒業/修了 年 月 ～ 年 月 □在学中（ 年）□卒業/修了 職歴 期間を明記し、箇条書きで書くこと。 研究歴 （別紙を添付してもよい）：発表論文標題・作品名等について箇条書きで書くこと（年月日も）。 あてはまる項目に チェックすること 備考 □現在既にイタリアの大学・ □過去にイタリア政府奨学金を 受けたことがある 研究所に在籍している □交換留学生である （予定も含む） 本書類はイタリア政府奨学金の公式な出願書ではありません。
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