受験番号 共栄大学教育学専攻科 入学志願票 写真貼付欄 フ リ ガ ナ 氏 名 性別 印 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 男・女 日 生（ 縦 4cm×横 3cm 歳） ふ り が な 現 住 所 〒 平日昼間に連絡がとれる電話番号 勤 務 先 （有職者のみ） 名 称 住 所 電話番号 － － 〒 － － 年 月 学 歴 年 月 職 歴 年 月 所有する教員免許状（取得見込を含む） ○小学校教諭専修免許状の取得（いずれかに○） 希望する ・ 希望しない
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