第2回スイムピア水泳記録会 (TEPPEN MEET 2nd)
《申込用紙》　記入もれ、お間違いの無いようにお願い致します。
氏　名
性別
才
フリガナ
男　・　女
＊2015年3月29日の満年齢
所属代表者氏名（　）
所　属
〒　－
住　所
連絡先
TEL（　）　E‐mail携帯可(
)
エントリー
分　秒
タイム
エントリー
分　秒
（
級）
ｍ
タイム
エントリー
分　秒
（
級）
ｍ
タイム
エントリー
分　秒
（
級）
ｍ
タイム
↑検定へチャレンジされる方は、種目前の（　）に級を記入して下さい。検定料1種目300円
（認定証と認定バッジ700円、記録証100円を希望される方は大会当日、認定種目終了後に大会受付で申請して下さい。）
（
個人種目
級）
ｍ
*4種目以上参加される方は、もう1枚の申込用紙と一緒にご提出下さい。
4名の
合計年齢
4名の
合計年齢
ｍ　リレー種目 ｍ　*リレー種目は代表者1名が申込金お支払いと、リレーエントリー用紙をご提出下さい。
○
個人1種目
500円
×
種目
＝
○
リレー1種目
1,000円
×
種目
＝
○
プログラム予約
100円
×
部
＝
○
泳力検定料
300円
×
種目
＝
○
施設利用料
(　）円 ×
名
＝
1
円
円
円
円
円
↑施設利用料金（幼児無料、小学300円、高校大学500円、大人700円、65歳以上420円、身障300円）
○
ワールド・スイム・アゲンスト
100円
マラリア募金（任意）
×
口
＝
円
申込金合計（　）円
領　収　証
＊上記の料金（申込金として）
様
\　-　印

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所蔵品展 No.128 出品作品リスト