【 指定申請書・届出書 記載例 】 該当するほうを○で囲む。 別 記 様 式 第 3 （ 第 4 条 関 係 ）→ 指定申請書 別記様式第 3 の 6（第 4 条の 2 関係）→ 届出書 使用する書式 緊 急 自 動 車 道路維持作業用自動車 指 定 申 届 出 書 請 書 の間違いが多 いので注意 平成○○年○月○○日 静 岡 県 公 安 委 員 会 殿 住 所 静岡市○○区△町□番地 申請者 氏 名 又 は ○ ○ 株式会社 名 称 △△支店 道路交通法による区分 を記入する 。 所 住 有 者 所、氏 の 名 浜松市○○区△△町□丁目□番地 株式会社 ○×△□ 使 住 用 者 所、氏 の 名 静岡市○○区△町□番地 ○× 株式会社 車 種 （大型・中型・普通） 車 型 式 A B- CD EFG 型 27 年 式 自動車登録 番号又は車 両番号 定 員 ５ サイレン の 数 １ 人 個 塗 ㊞ 車両番号が決 定していない 場合は車台番 号を記入する。 ト 名 ヨ タ ＡＢＣ１２３―１０００００ 色 警 光 燈 黄色の燈火 の 数 白 色 ６ 個 「赤色灯及びサ 静岡市○○区△△町□丁目□番地 使 用 の 本 拠 位 置 イレンの算出基 準について」を （使用者の住所と同じ場合は、使用者の住所と同じと記載する。） 参考に記 入 して ください。 用 途 道路交通法施行令第１３条第△項第□号の用途 譲渡証明書の写し、物品売買契約書の写し、改造概要等説明書、 申請車両のカラー写真等 添付書類 備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4 番とする。 実際に緊急自動車等を 使用する場所を記載す る。
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