最 低 基 準 調 書 1 施設名 2 所在地 ※ クリーム色の部分を 入力してください。 札幌市 3 変更後定員 人 （変更前定員 人） 各年齢毎の受入計画・入所状況 合計 入所現員（平成 年 月 日 時点） 受入計画（平成 年 月 日 以降） 4 受託児童区分 0歳児 1歳児 2歳児 3歳児 4歳児 5歳児 ※ 実施するものに○ １歳10か月～就学前 一時保育 生後5か月～就学前 延長保育 時間 生後5か月～2歳未満 夜間保育 産後休暇あけ保育 休日保育 5 建物の状況 (1) 建物・面積 階建 面積 ㎡ （右から選択⇒） １：鉄筋コンクリート造、２：鉄骨造、３：コンクリートブロック造、４：木造 （右から選択⇒） １：耐火造、２：準耐火造、３：その他 (2) 設備 区 分 室 名 2 乳 児 室 歳 未 満 ほ ふ く 室 児 小 計 ① 保 育 室 2 歳 (2～5歳児室合計) 以 遊 戯 室 上 小 計 ② 保 育 室 関 係 保育室計（①+②） 一 地域子育て・ 一時保育関係 時 保 育 室 地域子育て相談室 子育て支援スペース 調 調 理 乳 室 室 変更後の 面 積 受入計画に基づく適合状況 適・否 （児童人数は、上記３の受入計画に基づく） ㎡ 3.3㎡×2歳未満児数 ＝ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ≧ 1.98㎡×2歳以上児 定数 名＝ 名 ㎡ 3.3㎡×2歳未満児数 ㎡ ㎡ ≧ 1.98㎡×2歳以上児 現員 名＝ ＝ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ≧ ㎡ ㎡ ㎡ ≧ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ （相談室、支援スペース合計： ㎡） (又は調乳スペース) 管 理 部 門 等 医 務 室 (又は医務コーナー) (参考) 事 務 室 職 員 休 憩 室 児童用ﾄｲﾚ（1階） 児童用ﾄｲﾚ（2階） 児童用ﾄｲﾚ（3階） 沐 浴 室 廊下等その他 施 ㎡ 設 床 面 積 避 難 階 段 等 医務コーナーの場合の設置場所 （ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ） ←事務室内に医務コーナーを設置する場合は医務 コーナー部分の面積（重複する部分）を除いて記 載すること 児童用ﾄｲﾚ（1階）：大 個，小 個 児童用ﾄｲﾚ（2階）：大 個，小 個 児童用ﾄｲﾚ（3階）：大 個，小 個 屋外避難階段 避難滑り台 か所 基設置 ㎡ か所 入所現員に基づく適合状況 （児童人数は、上記3の入所現員に基づく） 名 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ≧ ㎡ ㎡ ≧ ㎡ 6 土地の状況 (1) 所有形態 ㎡ 、 自己所有面積： ㎡ （期間 年） １：自己所有、２：賃貸借（契約残期間 年）、３：市有地貸与 （２：賃貸借の場合⇒ 貸主： ） (2) 面積 敷地面積計 建 築 面 積 ㎡ 屋外遊戯場最低基準 ㎡ 3.3㎡×2歳以上児 ㎡ 2歳児以上定数 ㎡ 定員 屋外遊戯場(地上） 屋外遊戯場(屋上） 備 考 公園 直近の公園名： 人＝ 人＝ ㎡ ㎡ 屋外遊戯場として公園を使用する場合 ㎡ （市長が特に認める場合に限る。） 7 職員の状況 氏 名 施 設 長 年齢 現 職 児 童 福 祉 事 業 歴 年 年 年 月 月 月 年） （児童福祉事業従事歴 児童福祉施設 基準条例 保育士1人当たり 児 童 受 入 計画数 受入計画に基づく職員配置 現在の 定 数 施設長 人 主任保育士 人 正職員 0歳児担当 ３：１ 人 常勤臨時職員 パート職員 合計 正職員 1・2歳児担当 保 育 士 3歳児担当 ６：１ 人 常勤臨時職員 パート職員 合計 正職員 ２０：１ 人 常勤臨時職員 パート職員 合計 正職員 4歳以上担当 ３０：１ 人 常勤臨時職員 パート職員 合計 ＝ 小計 （主任保育士除 く） 加 配 必 要 数 延長保育 ○ 常勤臨時職員 パート職員 主任保育士 加 配 正職員 90人以下 合計 人 合計 人 正職員 人 常勤臨時職員 人 人 合計 パート：常勤換算後 正職員 調 調 理 員 理 員 その他（用務 等 員、事務員等） 人 正職員外 合計 正職員 正職員外 合計 正職員 職員合計（人） 正職員外 合計 嘱 ※ 札 幌 市 使 用 欄 託 医 人 （小児科医、歯科医） 上記のとおり「 児童福祉法施行条例等を満たすものと認める。 調査年月日： 平成 年 現 在 の 職 員 配 置 入 所 人 員 定 数 職員数 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 等 職員数 人 人 正職員 人 常勤臨時職員 パート職員 合計 正職員 人 常勤臨時職員 パート職員 合計 正職員 人 常勤臨時職員 パート職員 合計 正職員 人 常勤臨時職員 ＝ 正職員 パート職員 0 合計 常勤臨時職員 パート職員 加 配 必 要 数 合計 人 合計 人 正職員 人 常勤臨時職員 人 人 合計 パート：常勤換算後 正職員 人 正職員外 合計 正職員 正職員外 合計 正職員 正職員外 合計 人 」については、その設備及び職員配置等が札幌市 月 日 調査員： 子ども未来局子育て支援部施設運営課 印 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
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