1.登録番号様式第１号競争入札（見積）参加資格申請書平成竹田市長年月日様平成　年月日から平成 29年 3月 31日までの間において、竹田市が発注する物品等の製造の請負及び買入れ等に係る競争入札（見積）に参加したいので、関係書類を添えて申請します。なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。　2. 申請者〒所在地フリガナ商号又は名称印役職名フリガナ代表者氏名電話番号 - - ＦＡＸ番号 - - - - メールアドレス 3.支店・営業所・出張所等〒所在地フリガナ商号又は名称役職名フリガナ代表者氏名電話番号ＦＡＸ番号 - - 受付印様式第２号（その１）経営概要書設立（創業）年月営業年数明治・大正・昭和・平成　4.設立（創業）年月年及び営業年数月年月（明治・大正・昭和・平成）　（創業年月）直前決算時（千円）区分剰余（欠損）金処分決算後の増減額（千円）（千円）合　計（千円） ①払込資金 5.自己資本額 ②準備金・積立金 ③次期繰越利益（欠損）金 ④計期　間 6.売上高本社（全体）うち支店等 ① （過去２年間）年年月月日から日まで千円千円年年月月日から日まで千円千円 ② 7.経　営　状　況 8.設備の額流比動率流動資産（％ ×１００流動負債（　千円）千円） ①機械装置類（千円）②運搬具類（千円） ③工具その他（千円）④合計（千円）区　分 9.従業員数千円）事務営業技術その他計本社(全体) 人人人人人うち支店等人人人人人 10.営業に必要な許可・認可等の名称番号取得年月日営業に必要な従業員の資格の種類取得者数様式第２号（その２）契約の相手方契約金額契　約　内　容契約年月日千円千円竹田市千円千円千円千円その他官公庁千円千円千円千円千円民間千円千円種目番号 12.営業種目（主な取扱品目） ※必ず記入取扱品目（入札指名時に活用します。取扱品等がわかるように記入ください。）別表１【１３.物品・その他業務委託分類表　】希望する資格の種類（○をつける。複数選択可）登録種目（物品の製造） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 登録種目（物品の販売）印刷製本フォーム印刷 30 コンピュータ・関連機器（ハード、ソフト） 31 印刷製本図書・教材・楽器事務用品（文房具、用紙、印章等）コンピュータ・関連機器（ハード、ソフト） 32 フォーム印刷 33 図書・教材・楽器 34 事務用品（文房具、用紙、印章等）電気機器（家庭電気、照明等）燃料 35 電気機器（家庭電気、照明等） 36 燃料車両（自動車、車検等）日用雑貨（指定ゴミ袋等）家具・インテリア（机、イス、建具等） 37 車両（自動車、車検等） 38 日用雑貨（指定ゴミ袋等） 39 家具・インテリア（机、イス、建具等）衣類・その他繊維製品等時計・貴金属・記念品 40 衣類・その他繊維製品等 41 時計・貴金属・記念品スポーツ用品消防用品医療用品、薬品、衛生材料 42 スポーツ用品 43 消防用品・防災用品 44 医療用品、薬品、衛生材料園芸用品・生花農業・土木・建築材料 45 園芸用品・生花 46 農業・土木・建築材料農業・土木・建築機械器具厨房機器 47 農業・土木・建築機械器具 48 厨房機器 49 飲食料品飲食料品 21 福祉機器（補装具・介護用品等） 22 その他（物品の製造） 50 福祉機器（補装具・介護用品等） 51 リース・レンタル（車両・住宅） 52 リース・レンタル（医療・介護機器等） 53 リース・レンタル（舞台音響機器） 54 リース・レンタル（OA機器） 55 その他（物品の販売）その１登録種目（役務・その他業務委託）その２登録種目（役務・その他業務委託） 101 運輸 102 保守点検業務委託 111 役務委託 112 植栽等管理委託 103 分野別清掃委託 104 廃棄物処理 105 警備等委託 113 旅行企画 114 クリーニング 115 小規模作業 106 企画・開発委託 107 電算処理 116 その他の役務 108 検査・調査委託 109 専門技術 110 医療サービス委託 ※詳細については、経営概要書12に記入のこと。（必須）様式第３号委任状平成年月竹田市長様委任者住所（所在地）商号又は名称役職名代表者氏名印私は、下記の者を代理人と定め、貴市との間における下記事項に関する権限を委任します。記１受任者住所（所在地）商号又は名称役職及び氏名２委任事項（１）入札及び見積に関する事項（２）入札保証金、契約保証金に関する事項（３）契約の締結に関する事項（４）物品の納入に関する事項（５）代金の請求及び受領に関する事項（６）上記に付帯する一切の事項（７）復代理人の選任に関する事項３委任期間平成　年　月　日から平成29年3月31日まで印日別表２競争入札（見積）参加資格申請書受付書平成年月申請者商号又は名称代表者氏名様平成２７・２８年度指名競争入札（見積）参加資格申請書類について提出された書類一式を受付しました。提出された書類のうち､下記の不備書類等を訂正して再提出してください。様式番号書類の名称１競争入札（見積）参加資格申請書２経３物品その他業務委託分類表４代表者身分証明書５財６市税納税（完納）証明書７納税証明書（所得税・法人税）８委営概務要諸任確認欄申請者竹田市不竹田市備書類欄内　容書表状（記載要領）（１）申請者欄に商号又は名称及び代表者氏名（本社）を記入してください。（２）申請書類は申請者確認欄で照合して提出してください。（注）なお、受理後においても不備書類等が判明した場合は、不備書類欄に記入がある必要書類を再提出していただきます。（注２）参加資格申請資格審査の結果、認定できない場合は別途通知書を発行します。受付印日