インフルエンザ補助金申請 方式 ＜共通＞ 領収証貼付台紙 個人実施 領収証貼付台紙 注）領収証は、なるべく重ならないよう貼付（ちょうふ）してください。 領収証 XXXX 年 XX 月 XX 日 労金 太郎 様 金額 ４，０００円 但.インフルエンザ予防接種代 ○○○病院 領収証 XXXX 年 XX 月 XX 日 労金 花子 様 金額 ４，０００円 但.インフルエンザ予防接種代 ○○○病院 領収証 XXXX 年 XX 月 XX 日 労金 金太 様 金額 ４，０００円 但.インフルエンザ予防接種代 ○○○病院 注） A4 サイズの「インフルエンザ予防接種済証」 （写し可）は、台紙の後ろに貼付してください。 ただし、領収証にインフルエンザの明記がある場合は不要です。 領収証の但し書きが「予防接種」だけの明記の場合は併せて、 「診療報酬明細書」 （写し可）また は、「インフルエンザ予防接種済証」 （写し可）が必要です。 領収証貼付台紙 領収証 XXXX 年 XX 月 XX 日 労金 太郎 様 金額 ４，０００円 但.インフルエンザ予防接種代 ○○○病院 領収証 XXXX 年 XX 月 XX 日 労金 花子 様 金額 ４，０００円 但.インフルエンザ予防接種代 ○○○病院 領収証 XXXX 年 XX 月 XX 日 労金 金太 様 金額 ４，０００円 但.インフルエンザ予防接種代 ○○○病院 インフルエンザ予防接種済証記載面 （2014.3）
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