服薬ガイダンス・インタビュー記録（新規）

新規
監修：東京大学医科学研究所附属病院
服薬ガイダンス・インタビュー記録
様担当医
宮崎菜穂子先生
薬剤師
面談日❶ 事前 20 . . .［約分］ ❷ 開始 20 . . .［約分］ ❸ 補足 20 . . .［約分］
（同席者）
状況
□外来 □入院 . . .∼
初診日
. . .
開始予定
BW
Kg
年齢
歳
CD4
（ / ）
個/μL
身長
cm
VL （ / ）
コピー/mL
メニュー
アレルギー
20 . . .∼
□ST □ペニシリン
薬剤：N / Y
食物：N / Y
副作用
他：N / Y □花粉症 □喘息 □アトピー
N/Y
服用薬
当院
N/Y
他院
N/Y
OTC
N/Y
サプリ
メント
N/Y
その他
□ST □ペンタミジン吸入 □AZM
□ニンニク □プロテイン □アミノ酸
（）；N / Y
（）
；N / Y
N / Y（）回/週・月・年 1回量；
タバコ
N/Y
本/日
運転
N/Y
□自動車 □バイク
□禁煙（）
出身
習慣
飲酒
国；言語；
日
（□話 □かな）英（□話 □読）
全般（入院・手術・先天性）；N / Y
既往
腎障害；N / Y（家族歴 N / Y ）
血圧；N / Y（家族歴 N / Y ）
血糖；N / Y（家族歴 N / Y ）
骨折；N / Y 腰椎/大腿（ / ）□未
□不整脈 □消化潰瘍 □逆流性食道炎 □「既往名；」
□脂質 □下痢 □睡眠 □メンタル（□面談希望）
HBV
□− □既 □＋
HCV
仕事
職種
□− □＋ VL
他
STS TPHA
シフト N / Y
休日
運転；N / Y 立ち仕事；N / Y 危険；N / Y 高所；N / Y
支援
N / Y［名］
（告知状況）
同居
告知
□親
N/Y
□同胞
N/Y
□配偶者
N/Y
□子
N/Y
□パートナー
N/Y
□友人
N/Y
□他
（）
N/Y
N / Y［名］ □家族（） □パートナー □友人 □NPO・他
（）
服用時間等の要望
説明項目チェック
□導入資材
□配布のみ
□病識
□機序 □薬剤概説
□スケジュール聴取 □コピー
□ピルケース
□確認
□「資材名：
」配布
□パッケージ操作
□保管方法
□服用薬剤資材
□配布のみ
□用法用量 □食事の量
□副作用 □相互作用
□嘔吐時対応
□検査必要性
□開始直後の生活留意点
□連絡窓口と対応時間
□意欲低下時の申告
□余裕を持った受診
□のみ忘れ時の対応
□服薬期間
□予防・生活
□「資材名：
」□説明
□不測時注意
□院外登録説明
□QD □BIDでも可 □食事と無関係
済日
質問・説明事項・A/P 他
院外登録確認 N / Y（ / ）
薬局名；
TEL；
□自立支援
□障害医療
□
「薬局名：
□その他
」
EZXT0075-D1405N
作成年月2014年5月
（MK）

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