申込日：平成 年 月 平成 27 年度 大阪府高齢者大学同窓会高槻 入会申込書 大阪府高齢者大学同窓会高槻 日 受付㊞ 御中 私は、同窓会高槻に入会を申込みします。なお年会費は別途打合せにより納付致します。 ふりがな 性 氏 生年月日※ 名 〒 住 特 別 技 男 昭和 ・ 年 女 月 日生 差支えない範囲で 所 電話番号 携帯電話 FAX 番号 E-メール 生年月日は、年齢別行事やボランティア保険等の加入時に必要とし、また同窓 ※ 会高槻会員の平均年齢・年齢構成等統計的にも必要とし、更に関係官庁に対し て表彰者を推薦する場合にも必要です。その他には一切使用しません。 １．大阪府老人大学 期修了生 科 修 了 歴 ２．高大アクティブシニア講座 と ３．大阪府高齢者大学校（本科） 専攻科目 ４．同校（本科）在学中 期修了生 科 期修了生 科 期修了予定 科 （複数の 場合も全 てご記入 下さい） ５．同校（実践研究科） 期修了生 科 ６．同校（実践研究科）在学中 期修了予定 科 ７． 期修了生 科 ８． サークル名 期修了予定 活動歴等 科 ク ラ ブ 活 動 あれば遠慮なくご記入下さい。裏面にも記入可能です。 要望事項 質問事項
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