国公立面接対策講座【申込書】 - 医学部受験専門予備校YMS

受付番号
2015
国公立面接対策講座【申込書】
男
・
女
フリガナ
氏
名
高
校
都・道・府・県立／私立
高校
年生／平成
年 3 月卒業
19
月
日生
TEL
〒
現住所
年
(
)
(
)
(
)
FAX
内申(評定平均)
．
センター試験得点
高校の成績
英語( 5 ・ 4 ・ 3 ・ 2 ・ 1 )
数学( 5 ・ 4 ・ 3 ・ 2 ・ 1 )
化学( 5 ・ 4 ・ 3 ・ 2 ・ 1 )
生物( 5 ・ 4 ・ 3 ・ 2 ・ 1 )
物理( 5 ・ 4 ・ 3 ・ 2 ・ 1 )
国語( 5 ・ 4 ・ 3 ・ 2 ・ 1 )
英語
点
ﾘｽﾆﾝｸﾞ
点
数学ⅠA
点
化学
点
生物
点
数学ⅡB
点
物理
点
国語
点
社会
点
携帯
選択科目
生物・化学・物理
【受験大学】
二段階選抜(二次選抜)受験校をご記入ください
大学医学部( 前期・後期 )
第１希望
月
【受験番号】
日
：
日
：
第２希望
月
YMS を知った理由を教えて下さい。
ａ：知人・高校からの紹介ｂ：雑誌(医歯薬進学、大学への数学、その他雑誌『
』)
c：駅看板(南新宿、代々木)
d：配布ビラ
e：ＹＭＳホームページ
f：検索サイトなどのインターネット
g：その他(
)
■ 申し込み方法：お電話(03-3370-0410)でお問い合わせください
■ 講座費用
：税込 5,400 円(１日分)
＊受講料は当日受付窓口に直接お持ちください。その際はおつりの無いようご準備願います。
YMS 〒151-0053 東京都渋谷区代々木 1-37-14
TEL：03-3370-0410
FAX：03-3370-1308

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