第二種特定化学物質及び第二種特定化学物質 使用製品の実績・予定数量等に係る届出要領 平成２７年２月 経 済 産 業 省 製 造 産 業 局 化学物質管理課化学物質安全室 ※各種様式、第２種特定化学物質一覧、国・地域別コード表、都道府県コード表、化学 物質用途分類表については、下記 URL をご参照ください。 http://www.meti.go.jp/policy/chemical_management/kasinhou/todoke/class2specified.html 目 次 Ⅰ．記入に当たっての主な注意事項 ・・・ １頁 Ⅱ．届出書の記入要領、届出方法 ・・・ ３頁 ・・・ ６頁 ＜記入例＞ ・様式第 13：監視化学物質等製造数量等届出書 （第２種特定化学物質の製造数量等の実績届出用） ・様式第 14：第２種特定化学物質製造（輸入）予定数量届出書又は変更届出書 （第２種特定化学物質使用製品輸入予定数量届出書又は変更届出書） ・・・ ・様式第 21：光ディスク提出票 ９頁 ・・・ １１頁 Ⅰ．記入に当たっての主な注意事項 本要領は、「化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律（昭和 48 年 法 律第１１７号。以下「化審法」という｡）」に基づく第二種特定化学物質の製造 （輸入）予定数量及び第二種特定化学物質使用製品の輸入予定数量の届出並び に第二種特定化学物質の前年度の製造（輸入）実績数量等の届出を行うための ものです。 なお、監視化学物質（旧：第一種監視化学物質）、一般化学物質及び優先評 価化学物質の届出書の作成方法については、「一般化学物質、優先評価化学物 質及び監視化学物質の製造数量等の記載要領」を参照してください。 注意点 １ 化学物質の管理区分（名称）と届出の要否について 改正前の管理区分 第一種監視化学物質 改正法での管理区分 （平成 23 年度以降の届出） 監視化学物質（名称変更） 第二種特定化学物質 第二種特定化学物質（改正前と同様） 製造・輸入数量 の届出の必要性 必要 （改正前と同様） 必要 （改正前と同様） 第二種監視化学物質 第三種監視化学物質 既存化学物質 新規公示化学物質 判定通知を受けた、公 示前の新規化学物質 一般化学物質、優先評価化学物質 「優先評価化学物質」は以下の URL をご覧 ください。 http://www.meti.go.jp/policy/chemical_man agement/kasinhou/about/substance_list.ht ml それ以外は全て「一般化学物質」として届け 出てください（届出不要物質を除く）。 一般化学物質 必要 必要 必要 必要 必要 ※第二種監視化学物質および第三種監視化学物質は平成 23 年 4 月 1 日に廃止されました。 注意点 ２ 第二種特定化学物質及び同使用製品の製造数量等の届出は様式第 13（監 視化学物質と共通の様式です）、予定数量の届出は様式第 14 を 使用し ます。 ①平成 27 年度（平成 26 年度の実績）の第二種特定化学物質の製造（輸入）数量等の 届出、及び第二種特定化学物質使用製品の輸入数量等の届出は「様式第 13」により 作成し、平成 27 年 4 月 1 日～6 月末日まで（なお、光ディスク又は電 子申請による場合には 7 月末日とする変更案をパブコメ中(平成 27 年 1 月 22 日から 平成 27 年 2 月 20 日まで)）の間に提出してください。 1 ②平成 27 年度の第二種特定化学物質の製造（輸入）予定数量及び同使用製品の輸入予 定数量の届出並びにこれらの予定数量の変更は「様式第 14」により作成し、製造又 は輸入を行う日の 1 月前までに提出してください。 なお、平成 27 年 4 月以降に製造・輸入を予定している事業者におかれましても、可 能な限り平成 27 年 2 月末日までに提出してください。 ③用途番号は全区分（一般化学物質、優先評価化学物質、監視化学物質及び第二種 特定化学物質）共通となっています。詳細につきましては下記 URL を御参照くださ い。 【用途番号掲載 URL】 http://www.meti.go.jp/policy/chemical_management/kasinhou/todoke/class2specified.html 注意点 ３ 届出を行わなかった場合等の罰則について 本届出は、化審法の規定に基づき第二種特定化学物質を一定数量製造し、又は輸入 （第二種特定化学物質使用製品を含む）しようとする者及びした者に義務付けられて いるものです。届出を行わない若しくは虚偽の報告をした場合又は届出した予定数量 以上に製造・輸入を行った場合等には罰則が定められています。 【罰則規程】 法律第 58 条第 4 号：1 年以下の懲役若しくは 50 万円以下の罰金、又はこれを併 科（予定数量の届出義務違反及び予定数量の超過） 法律第 60 条第 2 号：30 万円以下の罰金（実績数量の届出義務違反及び虚偽の届出） 法律第 61 条第 2 号：法人重科の場合、予定数量の届出義務違反及び予定数量の 超過については 5000 万円以下の罰金、実績数量の届出義務 違反及び虚偽の届出については 30 万円以下の罰金 法律第 62 条第 1 号：20 万円以下の過料（予定数量変更の届出義務違反及び虚偽の 届出） 2 Ⅱ．届出書の記入要領、届出方法 (1) 届出の対象者 第二種特定化学物質を国内で製造し、又は輸入しようとする者及び第二種特定 化学物質使用製品を輸入しようとする者はその 1 月前までに予定数量等を、 予定数量を超えて製造・輸入を行う場合には事前に製造数量等の変更を、 第二種特定化学物質を前年度に国内で製造し、又は輸入した者はその数量等を 4 月 1 日～6 月末日まで（なお、光ディスク又は電子申請による場合には 7 月末日とする変更案をパブコメ中(平成 27 年 1 月 22 日から平成 27 年 2 月 20 日 まで)）に、それぞれ届け出なければなりません。 具体的には以下のとおりです。 管 理 区 分 第二種特定化学物質 届 出 対 象 者 製造又は輸入をしようとする者（予定数量を届出） 予定数量を変更しようとする者（予定変更を届出） 製造し又は輸入した者（製造・輸入実績等を届出） 第二種特定化学物質 輸入をしようとする者（予定数量を届出） 使用製品 輸入予定数量を変更しようとする者（変更を届出） 輸入した者（製造・輸入実績等を届出） 使用製品の場合には、製品の重量ではなく、当該製品に含 有されている第二種特定化学物質の含有量を 届出します。 また、以下の場合には、右側に記載した者が届出対象者となります。 ・第二種特定化学物質等の製造委託契約を結んでいる場合・・製造した受託者 ・製造者間で第二種特定化学物質等の融通が行われた場合・・製造した者 ・他の者の代行で第二種特定化学物質等を輸入した場合・・・輸入した受託者 (2) 届出期間 予定数量の届出 製造又は輸入を行う日の 1 月前まで 予定数量の変更届出 届出した予定数量を超える前（数量減少の時は不要です） 実績数量の届出 4 月 1 日～6 月末日【注】 （なお、光ディスク又は電子申請による場合には 7 月末日とす る変更案をパブコメ中(平成 27 年 1 月 22 日から平成 27 年 2 月 20 日まで)） 【注：郵送の場合は、6 月末日の消印有効です。】 3 (3) 届出単位 届出の単位は キログラム(kg)です。前年度の製造・輸入量の合計が 1.0kg 以上になる物質が届出の対象となります。端数がある場合には、小数点第 1 位を四捨 五入した数値で届出を行ってください。（例:170.2kg の場合は 170kg、1.5kg の場合 は 2kg となります。） 同一の製造・輸入者が、同一の第二種特定化学物質等を、①複数の事業所で製造・輸 入した場合、②異なる部門で製造・輸入した場合には、化学物質ごとに全社の製造・ 輸入数量を集計して届出を行ってください。（同一事業者の異なる事業所間を移送さ れた場合等に届出漏れや重複が生じないよう注意してください。） (4) 届出内容の記入 記入例及び記入要領に倣い、物質ごとに様式第 13 又は様式第 14 に必要事項を記 入してください。 なお、届出内容について後日照会する場合がありますので、届出書の末尾には必 ず担当者氏名、所属部署、連絡先の記載をお願いします。 また、届出を行った内容に変更が生じる場合には、届出書の提出先に連絡してくださ い。 (5) 届出方法 【届出書等の様式掲載 URL】 http://www.meti.go.jp/policy/chemical_management/kasinhou/todoke/class2sp ecified.html ①書面により提出する場合 様式第 13「監視化学物質等製造数量等届出書」、又は様式第 14「第２種特定化 学物質製造（輸入）予定数量届出書又は変更届出書（第２種特定化学物質使用製品 輸入予定数量届出書又は変更届出書）」に必要事項を記載の上、P5 の提出先まで 郵送又は持参してください。 ②光ディスク（CD-R、DVD-R 等）により提出する場合 「様式第 21 光ディスク提出票」に必要事項を記載して代表者印（社長印）を 押印したもの 1 通及び当該届出に規定すべきこととされている事項を光ディスク に記録したものを、下記の提出先まで郵送又は持参してください。 なお、光ディスクで第二種特定化学物質の届出を行う場合は、一般化学物質、 優先評価化学物質、監視化学物質の届出とは別の光ディスクを使用してください。 4 ③電子政府の総合窓口（e-Gov）を利用した電子申請で提出する場合 現在、システムの都合上、第二種特定化学物質の電子申請による届出を中止し ております。御迷惑をおかけしますが、上記①又は②の方法で御提出ください。 (6) その他（事例） ①届出が必要な場合 (a) 製造又は輸入を行っていた化学物質が、新たに第二種特定化学物質として指定 された場合。（26 年度は新たに第二種特定化学物質に指定された物質はあり ません。） (b) 第二種特定化学物質を試薬として出荷したが、出荷先等で試験研究用途以外に 使用された場合。 (c) 第二種特定化学物質を全量他の化学物質に変化させることを目的として、あ る事業所で製造し、自社の他の事業所に移送する場合。 ②第二種特定化学物質として届出が不要な場合 (a)「食品衛生法、農薬取締法、肥料取締法、飼料の安全性の確保及び品質の改善 に関する法律、医薬品医療機器法(旧薬事法)」に該当する用途向けに出荷した 場合及び試験研究のために第二種特定化学物質等を製造、又は輸入した場合。 (b) 第二種特定化学物質を、ある事業所で製造し、同一の製造者が同一事業所内 でその全量を第二種特定化学物質以外の化学物質に変化させた場合。 (c) 第二種特定化学物質の製造・輸入量の合計が 1kg 未満の場合。 (d) 第二種特定化学物質を国内から購入した場合、又は精製等のみを行った場合。 (e) 第二種特定化学物質を化学反応を経ることなく再生利用目的で得た場合。 ◎提出及び問い合わせ先 【提出先】 〒100-8901 東京都千代田区霞が関１－３－１ 経済産業省 製造産業局化学物質管理課 化学物質安全室 安全管理担当 電話：03-3501-0605（直通） FAX：03-3501-2084 【問い合わせ先】 ①届出に関する質問等 E-mail：[email protected] ②届出者等整理コード関連 E-mail：[email protected] 5 記入例（第２種特定化学物質トリクロロエチレンの場合） ※第２種特定化学物質使用製品の届出書も本記載例に準じて作成してください。 様式第13（第10条第２項、第15条第２項関係） ［書類名］ 監視化学物質等製造数量等届出書 １／３ ［提出日］ 平成２７年 ５月 ２０日 ［あて先］ 経済産業大臣 殿 平成２７年５月２０日に郵送、又 は持参する場合。 １．化学物質の区分及び届出者の氏名・住所 ［化学物質の種類及び適用条文（該当するものに○印を記入］ (1)監視化学物質（法第１３条第１項） ○ (2)第２種特定化学物質（法第３５条第６項） (3)第２種特定化学物質使用製品（法第３５条第６項） 第二種特定化学物質の欄に（○）を付けて ください。 《注：第２種特定化学物質又は第２種特定化学物質使用製品の次年度予定数量又は変更届出数量は、別途様 式第14で報告すること。》 代表者印（社長印等、法人登記されている代 表権者の印）の押印又は本人（法人にあって はその代表者）の署名が必要です。社印は不 可です。 ［届出者の氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名］ 会社名を正式名称で 記載してください。 経済産業株式会社 代表取締役社長 経済 太郎 ［届出者の住所］ 印 法人の場合は、本社の住所を記載します。 東京都千代田区霞ヶ関１－３－１ ［届出者等コード又は届出者等整理コード］ 1 0 0 4 1 平成２２年度までの届出に使用した届出 者コードは使用できません。 平成２３年度以降、新たに取得した8桁の 届出者等整理コードを記載してください。 新規に届出を行う場合には、事前にコー ド取得の手続きが必要です。 2 3 4 備考 １．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２．届出者等コードとは、経済産業省関係化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律施行規則第21条第２項 の規定によりあらかじめ付与したコードである。 ３．氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者） が署名することができる。 ４．法人にあっては、届出書の末尾に当該届出に係る担当部署、担当者氏名及び連絡先を記載すること。 ５．出荷数量には、同一企業内の他事業所での自家消費数量を含めること。また、その場合には、自家消費をした 事業所の所在都道府県を出荷先としてその数量を記載すること。 ６．記入単位はkgとして、小数点以下は四捨五入の上記入すること。なお、四捨五入前の数量が1.0kg以上の場合は 届出の対象。 ７．届出者等整理コード、物質管理番号、官報整理番号、その他の番号、都道府県番号、国・地域番号及び用途 番号は、記入要領を参考とすること。 ８．具体的用途の欄は、用途番号の欄に記入要領に掲げる用途のうち「98（その他）」と記入した場合には、具体的 な用途名を記入すること。 ９．届出対象物質に関して得られた新たな知見及びその製造、用途、輸入等の状況について参考となる事項を記載 した書類を添付することができる。 6 ２．製造数量、輸入数量及び出荷数量（実績値の報告） ２／３ 第二種特定化学物質一覧から届出する物質を選び、その物質名称を記入してください。 (1)化学物質名称等 ［物質名称］ トリクロロエチレン ［物質管理番号］ A 0 ［官報整理番号］ 2 ― 0 (1)第二種特定化学物質に指定された際の官報の「通し番号」です。第二種特定化学物質につ いては他の物質区分と混同しないよう、物質管理番号の一番左に「A」を付しております。 (2)上記名称に対応する「物質管理番号」5桁を記入してください。 0 1 ― 1 0 0 5 物質名称及び物質管理番号に対応する、官報整理番号(MITI番号)を 左詰めで記入してください。官報整理番号は必ず記入してください。 ［その他の番号］ 7 9 ― 6 年度実績値 製造数量 年度計 1 ― 0 （単位：ｋｇ） (1)年度は和暦（平成）で記載してください。 (2)届出年度は「前年度」となります。年度の範囲は 「前年の４月１日～本年の３月３１日迄」となります。 （ｋｇ） 123,456 輸入数量 ３．化学物質の製造等 (1)製造した事業所名及びその所在地 6 当該物質にＣＡＳ番号がある場合は、「その他の番号」 欄に記載してください。（任意） (2)製造数量、輸入数量及び出荷数量 2 (1)ハイフン(-)後の右２桁は第２種特定化学物質使用製 品について届出する場合に記入してください。 (2)使用製品以外の届出の際には「00」を記載してください。 0 （ｋｇ） 2,000 製造数量及び輸入数量の年度計と 出荷数量の年度計は在庫等の関係 で一致しない場合があります。 出荷数量 （ｋｇ） 125,000 (1)kg未満は四捨五入して、kg単位で記入してください。 (2)1.0kg以上が届出の対象です。端数がある場合は、小数点第1位を四捨五入してkg 単位に修正した値を記入してください。 （5.8kgは6kg、111.2kgは111kgとなります。） (1)当該化学物質を製造した日本国内の事業所の 名称と所在地（番地まで）を記載してください。 (2)複数の工場で製造した場合は複数箇所を記載 してください。 (1)埼玉工場：さいたま市中央区新都心１－１ (2)大阪工場：大阪市中央区大手前１－５ (２)当該化学物質を製造した都道府県別製造数量又は輸入した国・地域別輸入数量 《注：第２種特定化学物質使用製品の輸入数量を含む》 都道府県番号 0 1 1 製造数量 （ｋｇ） 国・地域番号 120,000 1 （ｋｇ） 0 2 7 輸入数量 3 国・地域コード：国・地域コード 表を参照して記入してください。 3,456 1 1 2 （ｋｇ） 500 （ｋｇ） 1,500 （ｋｇ） （ｋｇ） 0 0 (1)都道府県番号：都道府県コード表を参照して 記入して下さい。 (2)製造事業所が複数の場合は、該当する都道 府県全ての都道府県番号を記入してください。 （ｋｇ） （ｋｇ） 0 （ｋｇ） （ｋｇ） （ｋｇ） （ｋｇ） 0 7 (３)都道府県別（又は国・地域別）及び用途別出荷数量 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 1 0 0 4 ー 1 ー （ 9 （ 8 ー a a ｚ 造事業所、在庫拠点等から納入先に運び 出した量を記入してください。 また、同一都道府県向けで、同じ用途向 けの出荷があった場合は、分けて記入せ ず、合計数量を記入してください。 7 ー ） 9 9 ー 輸出の場合は、国・地域別コード表から 国コード番号を選択し、輸出の場合は 用途にかかわらず［９９－ａ」を選択して 記入してください。 ） a 輸出 （ （ （ （ ー 具体的用途 （ 届出内容について照会する際に必要となります ので、本届出に係る担当部署名、担当者名、連 絡先等を記載してください。 ） ） 届出書は、３ページで１様式となってい ます。なお、都道府県別、用途別の出荷 先が多く、３ページに書ききれない場合 ） は、コピーして４ページ以降に追加してく ださい。 ー 具体的用途 ー 具体的用途 ー 具体的用途 （ｋｇ） （ｋｇ） 3,000 （ｋｇ） 7,882 （ｋｇ） 1,345 （ｋｇ） 25,909 （ｋｇ） 21,096 （ （ a ー 具体的用途 用途分類表に当てはまると思われる番号が見あたらない 場合には、用途番号は「９８（その他の原料、その他の添 加剤）」を選択し、右側のカッコ内に可能な限り「具体的な 用途」を記載してください。また、「０９（その他の溶剤）」を 選択した場合にも、右側のカッコ内に可能な限り「具体的 な用途」を記入してください。 ○○用添加剤 0 8 具体的用途 5 ー （ 4 具体的用途 1 （ a 出荷数量は、当該年度内に化学物質を製 4 ー ため、都道府県コードの場合は必ず百の位に「0」を付けてください。 0 4 具体的用途 0 20,768 （ 0 4 ー ｚ 「９８」又は「０９」以外の番号を記入していても、詳細用途 番号に「ｙ」や「ｚ」が記入されている場合、右側のカッコ内 金属洗浄用溶剤（酸素系に可能な限り「具体的な用途」を記入してください。 ） 3 具体的用途 0 3 具体的用途 0 （ 2 具体的用途 0 35,000 0 2 具体的用途 出荷数量（ｋｇ） a 都道府県（又は国・地域）番号を記載。国・地域コーとの混同を避ける ） 1 具体的用途 用途番号(2桁の数値）及び詳細用途番号 (1桁のアルファベット)を記載してください。 用途番号 都道府県又は国・地域番号 ３／３ ） 2/3ページ目の「２．(2)製造数量、輸入数量及び出荷 数量」の「出荷数量」と同じ数値となります。 出荷先及び用途が多岐に渡るため、複数ページに ） またがる場合には、ページ毎に小計せず、一番最後 のページの「合計」のみ記載してください。 合 計 （ｋｇ） 10,000 （ｋｇ） （ｋｇ） （ｋｇ） （ｋｇ） （ｋｇ） （ｋｇ） 125,000 （ｋｇ） 【連絡先】 (1)環境安全部環境安全課 (2)産業 次郎 (3)電話：０３－３５０１－１５１１ E-mail:sangyo-jiro@keizai sangyo.co.jp 8 記入例（第２種特定化学物質トリクロロエチレンの予定数量の場合） ※第２種特定化学物質使用製品の届出書も本記載例に準じて作成してください。 ※第２種特定化学物質及び同使用製品の変更届出書も本記載例に準じて作成してください。 １／2 様式第14（第13条第２項、第14条関係） ［書類名］ 第２種特定化学物質製造（輸入）予定数量届出書又は変更届出書 （第２種特定化学物質使用製品輸入予定数量届出書又は変更届出書） ［提出日］ 平成２７年 ２月２０日 ［あて先］ 経済産業大臣 殿 平成２７年２月２０日に郵送又は持参する 場合。 1.化学物質等の区分及び届出者の氏名・住所 第二種特定化学物質の予定 数量欄に（○）を付けてくださ ［化学物質の種類及び適用条文（該当するものに○印を記入）］ (1) 第２種特定化学物質製造（輸入）予定数量届出書（法第35条第1項） (2) 第２種特定化学物質使用製品輸入予定数量届出書（法第35条第１項） (3) 第２種特定化学物質製造（輸入）予定数量変更届出書（法第35条第２項） (4) 第２種特定化学物質使用製品輸入予定数量変更届出書（法第35条第２項） ［届出者の氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名］ 代表者印（社長印等、法人登記されている代表 権者の印）の押印又は本人（法人にあってはその 代表者）の署名が必要です。社印は不可です。 経済産業株式会社 印 代表取締役社長 経済 太郎 法人の場合は、本社の住所を記載します。 ［届出者の住所］ 東京都千代田区霞ヶ関１－３－１ ［届出者等コード又は届出者等整理コード］ ○ 1 0 0 4 平成２２年度までの届出に使用した届出者 コードは使用できません。 平成２３年度以降、新たに取得した8桁の届出 者等整理コードを記載してください。 新規に届出を行う場合には、事前にコード取得 の手続きが必要です。 1 2 3 4 備考 １．用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２．届出者等コードとは、経済産業省関係化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律施行規則第21条第２項の規定によりあらかじめ 付与したコードである。 ３．氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。 ４．法人にあつては、届出書の末尾に当該届出に係る担当部署、担当者氏名及び連絡先を記載すること。 ５．出荷予定数量には、同一企業内の他事業所での自家消費予定数量を含めること。また、その場合には、自家消費をする事業所の所在 都道府県を出荷先としてその数量を記載すること。 ６．第２種特定化学物質使用製品を輸入しようとする場合にあつては、２．(2)及び４．の各欄には製品中の第２種特定化学物質の含有数量を 記載すること。 ７．記入単位はkgとして、小数点以下は四捨五入の上記入すること。なお、四捨五入前の数量が1.0kg以上の場合は届出の対象。 ８．物質名称は、第２種特定化学物質の名称又は第２種特定化学物質使用製品の名称及び当該製品に含有されている第２種特定化学物質 の名称を記入のこと。 ９．届出対象物質に関して得られた新たな知見及びその製造、用途、輸入等の状況について参考となる事項を記載した書類を添付することが できる。 10．届出者等整理コード、物質管理番号、官報整理番号及び用途番号は、記入要領を参考とすること。 11．具体的用途の欄は、用途番号の欄に記入要領に掲げる用途のうち「９８（その他）」と記入した場合には、具体的な用途名を記入すること。 9 ２／２ ２．製造予定数量、輸入予定数量又は出荷予定数量 （法第35条第２項の場合は、変更後の数量を記入） 第二種特定化学物質一覧から届出する物質を選び、その物質名称を記入してください。 (1)第２種特定化学物質等の名称 (1)第二種特定化学物質に指定された際の官報の「通し番号」です。第二種特定化学物質について は他の物質区分と混同しないよう、物質管理番号の一番左に「A」を付しております。 トリクロロエチレン(2)上記名称に対応する「物質管理番号」5桁を記入してください。 ［物質名称］ ［物質管理番号］ A 0 ［官報整理番号］ 2 ― 0 0 1 ― 1 0 0 5 (1)ハイフン(-)後の右２桁は第２種特定化学物質使用製品に ついて届出する場合に記入してください。 (2)使用製品以外の届出の際には「00」を記載してください。 0 物質名称及び物質管理番号に対応する、官報整理番号(MITI番号)を左詰 めで記入してください。官報整理番号は必ず記入してください。 (2)製造予定数量、輸入予定数量又は出荷予定数量 （単位：ｋｇ） 2 7 (1)年度は和暦（平成）で記載してください。 (2)届出年度は「次年度」となります。年度の範囲は「本年の４ 月１日～翌年の３月３１日迄」となります。 年度 製造予定数量 （kg） 10,000 年度計 輸入予定数量 （kg） 2,000 製造数量及び輸入数量の年度計と 出荷数量の年度計は在庫等の関係 で一致しない場合があります。 出荷予定数量 （kg） 12,000 (1)kg未満は四捨五入して、kg単位で記入してください。 (2)1.0kg以上が届出の対象です。端数がある場合は、小数点第1位を四捨五入してkg単位に修正 した値を記入してください。 （5.8kgは6kg、111.2kgは111kgとなります。） ３．第２種特定化学物質等を製造予定の事業所名及びその所在地 ①製造事業所名 （ (2)複数の工場で製造する場合は複数箇所を記載してください。 さいたま工場 ） (1)製造予定の場合：当該化学物質を製造した日本国内 ②その所在地 （ さいたま市中央区新都心１－１ ） の事業所の名称と所在地（番地まで）を記載してください。 (2)輸入予定の場合は製造国（地域）名を記入してくださ （輸入予定の場合は製造される国名又は地域名を記入）い。 ４．第２種特定化学物質又は第２種特定化学物質使用製品の用途別出荷予定数量 用途番号 0 9 0 9 出荷先での具体的用途 4 － ａ 8 － 4 － 9 － z ａ ａ （ 出荷予定数量 （kg） 用途番号(2桁の数値）及び詳細用途番号(1桁のアルファベット)を記載してください。 （ ○○用添加剤 （ （ 輸出 用途分類表に当てはまると思われる番号が見あたらない ） 場合には、用途番号は「９８（その他の原料、その他の添 加剤）」を選択し、右側のカッコ内に可能な限り「具体的な 用途」を記載してください。また、「０９（その他の溶剤）」を 選択した場合にも、右側のカッコ内に可能な限り「具体的 ） な用途」を記入してください。 ） 輸出の場合は用途にかかわらず［９９－ａ」を 選択して記入してください。 － （ － （ ） 5,000 （kg） 1,000 （kg） 2400 （kg） 3600 （kg） ） （kg） 「２．(2)製造予定数量、輸入予定数量又は出荷予定 ） 届出内容について照会する際に必要となります 数量」の「出荷予定数量」と同じ数値となります。 ので、本届出に係る担当部署名、担当者名、連 出荷先及び用途が多岐に渡るため、複数ページに 絡先等を記載してください。 － （ またがる場合には、ページ毎に小計せず、一番最後 ） のページの「合計」のみ記載してください。 合 計 （kg） （kg） 12,000 （kg） 【連絡先】 (1)環境安全部環境安全課 (2)産業 次郎 (3)電話：０３－３５０１－１５１１ E-mail:sangyo-jiro@keizai sangyo.co.jp 10 （第二種特定化学物質等の届出を光ディスク（ＣＤ－Ｒ、ＤＶＤ－Ｒ等）で行う場合の例です。） 記入例（光ディスク提出票） 様式第21（第22条関係） 光ディスク提出票 平成２７年６月２０日に郵送又は持 参する場合。 平成２７年６月２０日 代表者印（社長印）が必要で す。社印は認められません。 経済産業大臣 殿 名 称：経済産業株式会社 代表者氏名：代表取締役 経済 太郎 印 住 所：東京都千代田区霞が関１－３－１ 化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律第 条第 項の規定による届出に際し 提出すべき書類に記載すべきこととされている事項を記録した光ディスクを以下のとお り提出いたします。 本票に添付されている光デイスクに記録された事項は、事実に相違ありません。 １ 光デイスクに記録させた事項 第二種特定化学物質の製造・輸入数量等の届出 ① ② （物質管理番号） （官報整理番号） （物質名称） Ａ０００１ ２－１０５ トリクロロエチレン Ａ０００２ ２－１１４ テトラクロロエチレン 光ディスクで届出する全物質を記載 物質名称が長い場合には、２０文字程度記載で省略 ２ 光ディスクと併せて提出される書類 （提出する書類が無い場合は、欄を省略する。） （備考） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ 法令の条項については、当該申請（、届出又は報告）の適用条文名を記載する。 ３ 「光ディスクに記録された事項」の欄には、光ディスクに記録されている事項を記載すると ともに、二枚以上の光ディスクを提出するときは、光ディスクごとに整理番号を付し、その 番号ごとに記録されている事項を記録する。 ４ 「光ディスクと併せて提出される書類」の欄には、当該申請（、届出又は報告）の際に本票 に添付されている光ディスクに記録されている事項以外の事項を記載した書類を提出する場 合にあっては、その書類名を記載する。 ５ 「押印」の欄には、押印することとされている種類について光ディスクによる手続を行う場 合にあっては、押印する。ただし、氏名を記載し、押印することに代えて、署名することが できる。 ６ 該当事項がない欄は、省略する。 11
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