様式-A 学校法人龍洋学館 受 付 年 月 日 TATSUZAWA EDUCATIONAL lNSTITuTlON 盛岡情報ビジネス専門学校 NOfuOKA lNFORNATION AND BUSINESS COLLEGE Ej*gq JAPANESE COURSE 入 学 願 書 APPuCATlON FOR ADNISSlON 注意(Note)日本語か英語で記入してください｡ Entries mnst be made in either, Japanese or English 1.氏名 NameinFun (IfChineseCharacters) NameinFull (Romanletters) 杷 2.国籍 譁ﾇ磐芳FﾆTf Nationality 4.生年月日 DateofBirth 忠D驃笂R 写真 頽 ｹ¥ｨ &､ﾖ Photo 縦4cmX横3cm 7B i& PlaceofBirth ﾆSb飄ｨｿH ,ﾉtﾉk8 j(ﾚU6匁vﾆR 年月日AgeSeXMarita YearMonthDay.□女FemaleStatus□既婚Married 7.職業 Occupation 仂駝 b NameofEmployer 8.本国における住所, 9.現住所 HomeAddresS PresentAddress 10.旅券 Passport 靖;鞋 尾'F -ﾖ 乏ﾖﾖ TTﾂ 滅DTﾂ 驅xﾉIMHﾘd2騁ﾈﾏ葦ｨﾌ 匁VE 77 'D踉鑾 ﾆ胞V蹤鳴 b.発行機関d.発行年月日 ⅠssuingAuthorityDateofⅠssue □取得手続き中 ⅠntheProcessofObtaining ll.志望コース (志望専攻) 併 乂t ﾆH 5( ｫ ｸ5ｃ)D陜ｹ/b佰ｹ 飲 12.査証申請予定地 2騙 PlacetoApply ForVisa ﾇﾈﾇﾈｧy 乂t(5( ｨﾕY ｩuﾉ.椅 'F$V蹠' ｸ5ｃ H9f霽ﾉ D緝5 8ﾇﾈ ﾈ陜ｹ/b ﾇﾈﾇﾈﾇﾈﾕUﾒ 様式-A 14.学 歴 EducationalBackground 学校名 傀ｨﾝﾙ& NameofScl1001 昧6 修業年限 F柳 Years 做8ｧxｯｨｭB W&柳F e7GVG 小学校 ElementarySchool 蘭V '2 From年.月 で0年月 中学校 JuniorHighSchool 蘭V '2 From年.月 で0年月 高等学校 大学 SeniorHighSchool UniVer8ity その他 蘭V 蘭V Others 蘭V '2 '2 '2 From年.月 From年.月 From年.月 To年月 で0年月 To年月 15,職歴EmploymentHiStOry 勤務地 傀ｨﾝﾙ& NameofCompany FG&W72 職務内容 DescriptionorWork 仂駝 W&柳F ｯｨｭB dVﾗ ﾆ 蒙V蹌 From年.月 To年月 FronS.月 To年月 (Year) (Month) 16.兵 役 Military Service ロ無 Notapplicable □有 Yes □終了 Completed 期 間 Term □未了 Not Completed 予定期間 Scheduled Term 17.日本-の入国歴 PreviouS Entry into Japan 入国目的 俤ﾙz PurpoSeOfentry F ｦ GW6 ef 入国年月日 偬 ﾙ Dateofentry 認 D霾 ｢ FV fFTF 'GW&R 様式-A 18.母 国 語 Native Language 19.他の習得言語 Other Languages 20.日本語学習歴 BackgroundinJapane8eStudies (Ifany) a.日本語学習機関Institute8 0fJapanese Study 学習機関 傀ｨﾝﾙ& NameofⅠnstitute 犯 6 学習期間 F柳 ｨ PeriodofStudy HｭH,ﾈ鳧ｭI 皮Vﾖ&W& d B W'7 ち.その他 Others D個人教授 Individual □独 習 Independent Study 期 間 Period of Study 期 間 Period of Study 方 法 Teaching Method □そ の他 Others C.使用した教材 List ofTbxtbooks Used in Studying Japanese a.教授者の国籍 □ 日本人Japanese Nationality of your instructor □ その他 0thers ( 21.日本語能力(本人ではなく日本語をよく理解する人が記入して下さい｡) Japanese Language Ability (Tb be Filled out by a person Who fully understands Japanese) 話す力SpeakingAbility 口入門Begiming □初級Elementary ロ中級Internediate D上汲 Advanced 聞く力ListemingAbility 口入門Begiming □初級Elementary ロ中級Intermediate □上級 Advanced 読む力ReadingAbility ロ入門Begiming □初級Elementary □中級Intermediate □上級 Advanced 書く力WritingAbility □入門Begiming □初級Elementary □中級Intermediate □上級Advanced 22.本校での就学理由 Reason for Studying at This School 23.卒業後の予定 Plan8 after Completion of This Course □進 学 ContinuetoStudyinJapan □大学 UmiverSity ロ大学院 GraduateSchool ロ短大JuniorCollege □専門学校 SpecialTrainingcollege □その他 others 口帰 国 Ret,urntoHomeCounty 口 その他 OtherS W%vVVｲ 様式-A 24.日本在住の親族･知人 Relatives andAcqllaintance8 Residing inJapan 氏名 亊hﾅr Name Vﾆ 生年月日 俛 F柳 Dateofbird1 疲 勤務先.通学先 丶 F柳 ﾆ宥 Placeor employmen〟schoo1 ﾆ坊 Vv ﾙ G& ﾉ6 F柳 6W'F貿 洩顋 FV躔ﾖ&W" 25.家族 Family 氏名 Nanle Vﾆ [ F柳 年齢 Age 柳VWW Xｼb 国籍 侏ｸ ｨ F柳 Nationality FG&W72 ｢ 26.学費負担者･派遣機関 Person ol･ Ol･ganization Responsible for Your Educational Expenses 氏名･機関名 本人との関係 Name of Person or Organization Relationship 住 所 〒 電話番号 AddreS S Telephone 職業(勤務先) 電話番号 Occupation (Name of Company) Telephone 27.日本における保証人 GuarantorinJapan 氏名 本人との関係 Name Relationship 住 所 〒 電話番号 Address Telephone 職業(勤務先) 電話番号 Te 1 ephone Occupation (Name of Company) 上記のとおり相違ありません｡ I hereby declare upon my honour the above statements to be true and correct･ 日付 Date 志願者の署名 Signature 翻訳者の署名 Translator Signature 印 MHﾘb
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