様式１ 01 1 新規 2 更新 ※02受付番号 ※03業者コード ※ 申請者 04 の規模 05 適格組 平成 合証明 第 年 月 日 号 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品購入・役務提供） 平成２７年度において、貴市で行われる物品購入・役務提供に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 石巻市長 06 月 日 亀 山 紘 殿 - 本社(店)郵便番号 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 07 本社(店)住所 ※丁目、番地は、正確に記載し、「－（ハイフン）」により省略して記載しないこと。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 08 商 号 又 は 名 称 09 役 職 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 実印 代 表 者 氏 名 （生年月日： 11 大正・昭和・平成 年 日 ） （性別： 月 1 0 担 当 者 氏 名 12 担当者電話番号 ） 本社(店)電話番号 （内線番号 13 本社(店)FAX番号 14 ） @ メールアドレス （15 代理申請時使用欄） 1 5 申 請 代 理 人 申請代理人郵便番号 申請代理人住 所 申請代理人氏 名 1 6 参加を希望する事業 1 7 製造・販売等実績高 申請代理人電話番号 印 物 品 購 入 ・ 役 務 提 供 （いずれかに○を付すこと。） ①直前２年度分決算 ②直前１年度分決算 平成 年 月 から 平成 年 月 から 平成 年 月 から 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 平成 年 月 まで 平成 年 月 まで 平成 年 月 まで 千円 千円 千円 千円 ③直前２か年間の年間 平均実績高 1 8 営業年数 千円 外 資 状 況 総 営職 員 業数 （ 年人 ） 数 ※欄については、記載しないこと（以下同じ）。 当市では、代表者個人が暴力団等との関係を有しないことを確認するため、石巻市管轄警察署（石巻警察署・河北警察署）に個人情報を提供して照会しておりますので、あらかじめご承知 （注） おきいただいた上で、上記の生年月日、性別をもれなく正確にご記入ください。虚偽の記載をされた場合は、登録取消しとなる場合がありますので、ご注意ください。 年 様式２ 物品業種コード表 強く入札参加を希望する業種の左側に◎（ただし４つまで）を、それ以外の参加希望業種については 左側に○（数制限なし）を付してください。 事務用品 例 ◎ ０１０ 文具類 印刷 ０１０ ０１１ ０１２ ０２０ ０３０ 文具類 事務機器類 印刷機・複写機類 紙製品類 印鑑・ゴム印類 ０４０ ０５０ ０５１ ０６０ ０６１ 書籍 学校教材 保育教材 楽器 ＣＤ・テープ等 ０８０ ０８２ ０８３ ０９０ ０９１ １００ １０１ ４１０ 日用雑貨類 金物 カギ 被服 繊維製品 靴 皮革・ゴム製品 百貨類（上記に該当しないもの） ０７０ １２１ １２２ １２４ １４０ １４１ １６０ １６１ １７０ １７１ １８０ ２７２ ３５５ ミシン 時計 カメラ・フイルム 双眼鏡・望遠鏡 電気器具（家電） 冷暖房器具 視聴覚器材 ＯＡ機器 計測器類 理化学機器 通信機器（電話・ＦＡＸ・無線等） ガス・石油機器類 空調機器類 書籍・教材 ２３０ ２３１ ２４０ ２４１ ２４２ 一般印刷 製本等 フォーム 特殊印刷 青写真・トレース等 ２６０ ２８０ ２８１ ２８２ ２９０ ３００ ３１０ 潤滑油類 普通・軽自動車 大型・特殊車両 船舶・航空機 バイク・自転車類 タイヤ 車両用部品・修理 車両 日用品 機械・器具 運動用品 ０８４ レジャー用品 １９０ スポーツ用品 贈答品 ０８１ 陶磁器・漆器類 ２００ ギフト製品 標示・装飾 １１０ １２０ ２０１ ２１０ ２２０ ２２１ 家具・木工類 貴金属 記章・造花等 看板・標識類 旗類 装飾・インテリア 燃料 ２７０ 燃料類 ２７１ ガス類 ※５００の「その他」を希望する場合は、 （ ）内に具体的内容を記入してください。 ※希望する物品業種に関連する資格証明等 （登録証明書・許可証等）の例については、 別紙を参照してください。 保安用具 ３２０ 消防用具 ３２１ 保安用具 医療・衛生 ３３０ ３３１ ３３２ ３３３ ３３４ ３４０ ３４１ ３９０ ６００ ６０１ 建築・産業機械 １５０ ３５０ ３５１ ３５２ ３５３ ３５４ 水道機械器具 ３８０ ４００ その他 ０１３ １２３ １３０ ３６０ ３６１ ３６２ ３６３ ３６４ ３７０ ５０１ ５０２ ５００ 医療薬品 各種試薬 動物薬品 工業薬品 農業薬品 医療機器 医療用品 水処理薬剤 介護機器 介護用品 厨房器機 一般工具類 建設機械・器具類 産業機械・器具類 農業機械・器具類 水産機械・器具類 電気・水道等計器類 給排水資材 選挙用品等 現像・プリント 飲食料品 建材 石材 鋼材 資材 塗料・接着剤 コンクリート類 園芸資材・植木 ＥＭ製品等 その他 （ ） 別 紙 希望する物品業種に関連する資格証明等（登録証明書・許可証等）の例 物品業種名 業種コード ２７０ 燃料類 ２７１ ガス類 ３３０ 医療薬品 ３３１ 各種試薬 ３３２ 動物薬品 ３３３ 工業薬品 ３３４ 農業薬品 ３４０ 医療機器 ３４１ 医療用品 ３９０ 水処理薬剤 主な資格証明（提出書類）等 揮発油等の品質の確保等に関する法律、石油の備蓄の確 保等に関する法律、液化石油ガスの保安の確保及び取引 の適正化に関する法律等に伴う許可・通知書等の写し 薬事法、毒物及び劇物取締法、麻薬及び向精神薬取締法 等に伴う許可・免許書等の写し ※ ○を付した希望業種のうち法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要な業種について は、必ず当該資格証等の写しを添付してください（資格証等が添付されていない場合、法律等 の規定による営業上の資格、認定等の必要がない範囲での物品購入及び業務とします。）。 法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要であるにも関わらず、資格証等を提出しな いまま各業種コード表の業種に○を付した場合、虚偽の申請になる場合がありますので、留意 願います。 なお、一括下請にあたるようなものは認められませんので、留意願います。 また、その他、関連する許可・資格等があれば添付してください。 様式３ 役務業種コード表 希望する業種の左側に○を付してください。 集計･調査 ６００ ６１０ ６１１ ６１２ ６１３ ６１４ ６１５ ６１６ 不動産鑑定 資料収集整理 各種調査研究 発掘調査 航空写真調査 測定・解析・計量（航空機利用） 測定・解析・計量（環境関連） その他の集計・調査 （ ） 情報処理サービス ６２０ システム開発・保守 ６２１ データエントリー ６２２ システム分析 ６２３ ネットワーク関連業務 ６２４ 画像処理関連業務 ６２５ ＣＡＤ／ＣＡＭ関連業務 ６２６ インターネット関連業務 ６２７ コンピュータ技術教育 ６２８ マルチメディア関連業務 ６２９ その他の情報処理サービス （ 広報・企画 ６３０ ６３１ ６３２ ６３３ ６３４ ６３５ 例 催物の企画・会場設営 音響及び展示業務 広告 番組 映画及びビデオの企画・製作 その他の広報・企画 （ 写真・製図・複写 ６４０ 写真撮影 ６４１ 写真図利用 ６４２ 測量図作成（図化機利用） ６４３ 特殊複写 ６４４ 設計図書・図面等複写 ６４５ その他の写真・製図・複写 （ 運送 ６５０ 貨物運送（廃棄物を除く。） ６５１ 旅客運送 ６５２ 学校給食副食物等搬送 ） ○ ６００ 不動産鑑定 保守点検･管理 ６７０ 清掃・管理業務 ６７１ 警備（人間警備） ６７２ 警備（機械警備） ６７３ 殺虫・消毒 ６７４ 駐車場管理 ６７５ 電気設備 ６７６ 空調設備 ６７７ 上水槽・浄化槽設備 ６７８ 給排水・ガス設備 ６７９ 防災設備 ６８０ 機械設備 ６８１ 通信設備 ６８２ 各種自動制御装置 ６８３ 草刈・樹木・芝管理 ６８４ ボイラー設備 ６８５ 昇降機設備 ６８６ 医療機器 ６８７ ＯＡ機器 ６８８ その他の保守点検・管理 （ 賃貸借 ６９０ ６９１ ６９２ ６９３ ６９４ ６９５ ６９６ ６９７ ） 建物 車両 建設機械 医療機器 ＯＡ機器 コンピュータソフト 複写機 その他の賃貸借 （ ） ） その他 ７００ ７０１ ７０２ ） ７０３ 一般廃棄物収集運搬 許可官庁： 一般廃棄物処分 許可官庁： 産業廃棄物収集運搬 許可官庁： 産業廃棄物処分 許可官庁： 研修業務（コンピュータを除く。） 旅行業（代理店等） ７０４ ７０５ ７０６ その他 （ 通訳・翻訳 ６６０ 通訳 ６６１ 翻訳 ※１ 各業種の「その他」を希望する場合は、（ ）内に具体的内容を記入してください。 ※２ 希望する業種に関連する資格証明等（登録証明書・許可証等）の例については、別紙を 参照してください。 ） 別 紙 希望する役務業種に関連する資格証明等（登録証明書・許可証等）の例 役務業種名 業種コード 主な資格証明（提出書類）等 ・不動産の鑑定評価に関する法律に基づく登録通知又は登 録証明書の写し（※本社以外の営業所・支店等に委任して 申請する場合は、不動産鑑定業者登録申請書（別記様式第 七(第一面)・(第二面)）の写し） ６００ 不動産鑑定 ６１４ 測定・解析・計量（航空機利用） ６１５ 測定・解析・計量（環境関連） ６２０ システム開発・保守 ６２１ データエントリー ６２２ システム分析 ６２３ ネットワーク関連業務 ６２４ 画像処理関連業務 ６２５ ＣＡＤ／ＣＡＭ関連業務 ６２６ インターネット関連業務 ６２７ コンピュータ技術教育 ６２８ マルチメディア関連業務 ６５０ 貨物運送（廃棄物を除く。） ６５１ 旅客運送 ６７０ 清掃・管理業務 ６７１ 警備（人間警備） ６７２ 警備（機械警備） ６７５ 電気設備 ６７６ 空調設備 ６７７ 上水槽・浄化槽設備 ６７９ 防災設備 浄化槽清掃業許可証、浄化槽保守点検業者登録済通知書、 浄化槽管理士、浄化槽設備士等 消防設備業届出書、届出証明書、消防設備士等 ６８１ 通信設備 デジタル第１種工事担当者、アナログ第１種工事担当者等 ６８５ ボイラー設備 ボイラー整備士免許 ６８６ 昇降機設備 昇降機検査資格者 ６９１ 車両 自家用自動車有償貸渡し許可証 ７００ 一般廃棄物収集運搬 一般廃棄物収集運搬業許可証 ７０１ 一般廃棄物処分 一般廃棄物処分業許可証 ７０２ 産業廃棄物収集運搬 産業廃棄物収集運搬業許可証、特別管理産業廃棄物収集運 搬業許可証 ７０３ 産業廃棄物処分 産業廃棄物処分業許可証、特別管理産業廃棄物処分業許可 証 計量証明事業登録証 基本情報技術者、ソフトウエア開発技術者、プロジェクト マネージャー、アプリケーションエンジニア、テクニカル エンジニア、システム運用管理等のＩＴ資格等 一般貨物自動車運送事業許可、特定貨物自動車運送事業許 可、貨物軽自動車運送事業許可 一般旅客自動車運送事業許可、特定旅客自動車運送事業許 可 清掃業、建築物空気環境測定検査業、空気調和用ダクト清 掃業、建築物飲料水水質検査業、建築物飲料水貯水槽清掃 業、建築物ねずみ昆虫等防除業、環境衛生総合管理業の知 事登録証 警備業認定証、営業所設置等届出受理証 警備業認定証、機械警備業務開始届出受理証、営業所設置 等届出受理証 電気主任技術者、電気工事士等 ※ ○を付した希望業種のうち法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要な業種については、必ず当 該資格証等の写しを添付してください（資格証等が添付されていない場合、法律等の規定による営業上の 資格、認定等の必要がない範囲での物品購入及び業務とします。）。 法律等の規定により営業上の資格、認定等が必要であるにもかかわらず、資格証等を提出しないまま各 業種コード表の業種に○を付した場合、虚偽の申請になる場合がありますので、留意願います。 なお、一括下請にあたるようなものは認められませんので、留意願います。 また、その他、関連する許可・資格等があれば添付してください。 委 任 状 平成 年 月 日 石巻市長 亀 山 紘 殿 実 印 本社（店）住所 委任者 商号又は名称 (申請者)代表者職氏名 私は、次の者を代理人と定め、業者登録の有効期間内において、下記の権限を委任します。 受任者使用印 支店等住所 受任者 商号又は名称 職氏名 （生年月日：大正・昭和・平成 年 月 日、性別： ） ※当市では、受任者個人が暴力団等との関係を有しないことを確認するため、石巻市管轄警察署（石巻警察署・河北警察 署）に個人情報を提供して照会しておりますので、あらかじめご承知おきいただいた上で、上記の生年月日、性別をもれなく 正確にご記入ください。虚偽の記載をされた場合は、登録取消しとなる場合がありますので、ご注意ください。 記 （委任事項） １ 入札及び見積りに関すること。 ２ 契約の締結に関すること（変更契約、解除に関することを含む。）。 ３ 契約の履行に関すること。 ４ 入札保証金並びに契約保証金の納付及び還付請求に関すること。 ５ 契約代金の請求及び受領に関すること。 ６ 復代理人の選任に関すること。 使 用 印 鑑 届 使 用 印 上記の使用印は、入札及び見積りに参加し、契約の締結及び代金の請求受領のために 使用したいので、お届けします。 平成 年 月 日 石巻市長 亀 山 紘 殿 本社（店）住所 商号又は名称 代表者職氏名 ※ ①使用印とは、上記の入札契約関係事務を執行する際に、実際に使用する印鑑です。 ②代表者印又は実印を使用印とする場合は、代表者印又は実印を使用印枠に押印してください。 ③「委任状の受任者使用印」と「使用印鑑届の使用印」は、同一です。 （注意）委任状提出の必要がない場合は、下段の使用印鑑届のみ作成提出願います。 実印 平成 年 月 日現在 事業協同組合等構成員名簿 商号又は名称 番号 構 成 員 名 代表者職名 代表者氏名 郵便番号 所 在 地 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ※ 欄が足りない場合は、コピーして使用してください。なお、本様式によらず、貴組合所有の名簿に代えてもかまいません。 電話番号 ＦＡＸ番号 本社所在地 別添１ 提出書類チェック表（物品購入・役務提供） ※ 確認欄の有無に○を付してください。 様 式 名 No 1 物 品 役 商号又は名称 確認欄 No 一般競争（指名競争）参加資格審査申請 書（物品購入・役務提供） 有 無 務 2 物品業種コード表 法 人 役務業種コード表 個 有 無 人 3 登記事項証明書（商 身分（身元）証明書 業登記簿謄本等）又 又はこれの写し 7 有 無 はこれの写し 法 4 人 印鑑証明書又はこ れの写し（実印） 個 人 印鑑登録証明書又は これの写し（実印） 有 無 石巻市競争入札参加資格審査申請委任状 5 ←（いずれかに○をすること） 有 無 様 式 名 法 人 本 国 社 の 所 法人税 納 税 在 消費税及び地 税 地 方消費税 証 明 書 （ 都 直 道 近 府 登 法人事業税 一 県 録 年 税 す る 分 ） 市 所 区 在 法人市区町村 町 地 民税 固定資産税 村 税 確認欄 個 人 所得税 消費税及び 地方消費税 有 無 個人事業税 有 無 市区町村民税 固定資産税 有 無 国民健康保険 税 承認を受けようとする業種に関し、法律 8 上資格・免許等を必要とする場合、その 有 無 資格・免許等の写し ※行政書士等が代理申請する場合のみ必要 9 委任状 有 無 有 無 6 使用印鑑届 構成員名簿 （事業協同組合等のみ） 10 提出書類チェック表 (本紙) 11 競争入札参加資格申請入力票 有 無 有 無 12 ※不足書類がないか、もう一度確認を した上で、提出されますようお願いい たします。 13 返信用封筒（82円切手を貼ること。） ※住所及び宛名を記載すること。 Ａ４フラットファイル（縦型） ・物品購入 黄色 ・役務提供 緑色 ※表紙及び背表紙に商号又は名称を記載 すること。 有 無 有 無 別添２ 競争入札参加資格申請入力票 申請日：平成 年 月 日 物 品 購 入 ・ 役 務 提 供 （いずれかに○を付すこと。） 地 域 区 分 市 内 ・ 市 外 県 内 ・ 県 外 該当する区分（支店等に委任する場合は、委任先の所在す る地域）を○で囲んでください。 ※ フ 受 付 リ 番 ガ 号 ナ 登録申請する本社、 支店等の商号又は名称 登録申請する本社、 支店等の代表者職氏名 登 録 申 請 す る 本 社 、 大正・昭和 支店等の代表者生年月日 平成 郵 便 番 号 ― 年 月 日 登録申請する本社、 支店等の設立年月 年 月 住所 ※丁目、番地は「－(ハイフン)」により省略しないで記入してください。 電 話 番 号 ― ― Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ― ― 電子メールアドレス 資本金（単位：千円） 本 社 所 在 地 都道 府県 ・契約行為等を本社以外の支店等に委任する場合は、委任先について記入してください。 ・「住所」欄での丁目、番地は、申請書と同様に正確に記載し、「―(ハイフン)」により省略しないで記入してください。 ・「資本金」欄は、商業登記簿謄本に記載されている額（千円未満四捨五入）を記入してください。 個人で申請する場合は不要です。 ・電子メールアドレスは指名通知等の受信を希望するアドレスを記入してください。 ・※欄は、当市で記入しますので、記入不要です。 担当者御名刺貼付欄
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