公益社団法人
建設荷役車両安全技術協会
事業所名
住 所
太枠内をご記入下さい。
特定自主検査等記録表申込書
会 員【会員番号： 】・一 般
T
（電暗番号） （ファクシミリ）
申込年月日
年 月 日
申込者氏名
払乏ゴ
曹号
稽竜三試
i苛出石
瓢蔓＿＿＿＿＿
SR−L8−02 −F
運搬車
4
様王に
筒古邑竃
リーチ式フォークリフト
24
SR−RV−01． −6
振動ローラ
SR−RV−02 −6
SR−GR−01 −E
不整地運搬車
コンクリート
SR−GR−02 −E
25
SR−CP−01
コンクリートポンプ車
SR−CP−02
SR一GB−02 −B
27
SR−EL−01 −A
特定解体用機械
整地・運搬 積込用
5
SR−6B−01 −B
フル・ドーず、トラクター・ショベル （クローラ式）
解体用
26
SR−E8−01 −0
6
SR−66−01 −8
モーターグレーダー
28
SR−EN6−01 −Å
解休用つかみ機
SR−66−02 −8
29
SR−ET6−01 −人
鉄骨切断機・コンクリート圧砕機
7
SR−GL−01￣ −B
トラクター・ショベル（ホイール式）
SR−GL−02 −8
9
10
SR一KB−01 −8
SR−KJ−01 −A
11
SR−KL−01 −6
掘削用
13
機械式共通機体
その他
32
31
ジフ・リーダー、ワイヤロープ
下部走行体（トラック）
SR−KL−02 −6
SR−EH6−01 −0
年次
油圧式共通機体
37
SR−S6−01 −D
SR−6−02 −D
SR−Z6−03 −A
33
月例
35
SR−EO0−02 −C
30
SR−HL−01 −E
＊
高所作業車
＊
定期自主検査記録表
SR一KB−03 −B S−K−04 −8
8
高所作業車
フレーカ
SR−HL−02 −E
SR一KB−02 −8
共通機体
数量
SR−RR−02 −D
SR−LR−02 −D
不整地
曹雪
基礎工事用
22
SR−08−01 −B
せん孔機
締国め用
23
SR−RR−01 −0
ロードローラ、タイヤローラ
S−LE−02 −F
SR−LR−01 −8
払方
受付年月日
SR−08−02 −8
フォーク リフト
1
SR−L8−01 ヰ
バッテリ一式フォークリフト
2
SR−Lト01 4
エンジン式フォークリフト
3
摘妾
管
34
SR−Z8−02
SR−68−11
補修措置
排ガス抑制検査
SR−L8−11 −A
SR−LE−11 −A
ショベルローター
バッテリ一式フォークリフト
エンジン式フォークリフト
プル・ドーザ、トラクター・ショベル （クローラ式）
油圧ショベル（クローラ式）
12 SR−EH（ト02 −C
SR一己66−01 −6
クレーン機能付油圧ショベル
38 （クローラ式）
SR−GL−11
36
SR−GR−11 −A
不整地運搬車
トラクター・ショベル（ホイール式）
−
14
SR−EHW−01 −8
油圧ショベル（ホイール式）
39
SR−EC0−11
クレーン機能付油圧ショベル
SR−EHW−02 −B
40
SR−EHC−11 −Å
油圧ショベル（クローラ式）
15
SR−ES−01 −A
クラムシェルパケット
＊1＊2＊3
41
SR−EHW−11
油圧ショベル（ホイール式）
17
SR−FD−01
アースドリル
SRヰD−02
18
SRイHD−01
基礎工事用
19
20
21
＊1共通機体
16
ディーゼルパイルハンマ
SRイA−01 −A
SR−FHH−01
＊1＊3
45
振動パイルドライバ（ハンマ）
ショベルローダー
＊1＊3
＊3＊4
引トHL−11−8
46
−
コンクリートポンプ車
SR−E8−11−A SR−EB6−11 SR−D州C−11
アースオー刀
建柱車
48
SR−S0−11 −Å
SR−CP−11 −A
油圧パイルハンマ
SRヰP−01 −A
SRヰP−02 −A
SR−FV−01
43
44
し
＊1＊3
フレーカ
42
SR−R6−11
油圧プレーカ（クローラ式）
47
SR−HL−12 −8
解体用機械
高所作業車
ー
ローラー
｛
＊1＊3
【SR−随一01／021とあわせてご使用下さい。 ＊；庄ショベル【SR−EH8−01／02】または【鎚ヰ潤一01／021とあわせてご使用下さい。
＊3ジプ・リーダー、ワイヤロープ【駅−KJ−01】とあわせてご使用下さい。 ＊4車検（登録寺号）を受けていない輪台は、下部走行体（トラック）【SR−Kト01／02】とあわせてご使用下さい。
◆補修措置欄がない場合や、不足する場合は補修措置【SR−Z6−03】をあわせてご使用下さい。
2014／4／24
仔