ＪＤ共済受託自動車事故報告書兼請求書 ＪＤ共済受託自動車事故報告書兼請求書の 共済受託自動車事故報告書兼請求書の記入例 ☆ 「代表者様の 代表者様の捺印」 捺印」と「客車運転者の 客車運転者の免許証のコピー 免許証のコピー」 すべての事故に 必要です。 のコピー」は、すべての事故 事故に必ず必要です です。 ※ 客車の単独事故の場合 組合員名・連絡先・事故日・事故時間・ 事故場所を明確にご記入ください。 修理工場へ連絡する際、客車の車名・車 両番号は必ず必要となりますので、お間 違いのないようご記入ください。 事故状況は、客車の損傷箇所を把握する うえで大変重要です。修理工場とのやり とりや確認の際にも、欠かせない情報と なりますので、必ずご記入ください。 ※ 客車の対物（看板・フェンス等）・人身事故の場合は対物欄にご記入ください。 上記（客車の単独事故の場合）と同様に、 必要事項をすべてご記入ください。 車との接触の場合は、相手の運転者名・ 車名・車両番号・連絡先の記入漏れがな いよう、お願いいたします。また、相手 の任意保険会社名・担当者が分かるよう であれば、あわせてご記入願います。 看板・フェンス等の場合は、持ち主が分 かるようであれば、所有者名をご記入く ださい。 事故状況を詳しくご記入ください。 お怪我をされた方の氏名・連絡先・病院 情報等を必ずご記入ください。
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