( FAXで商品を頼む際の注意 ) ★ FAXでのお申込は当院で診察を受けられた方に限らせて頂いています。 ★ 診察時のお肌の状態からみて、明らかに不適切な商品を選択されている場合は こちらからご連絡をさせて頂くこともございます。その場合確認後の発送となります。 ■ お支払方法はヤマト運輸による代金引換サービスのみとさせて頂いております。 ■ 不良品・誤品配送がございましたら、商品到着日より 7 日以内にお電話でご連絡下さい。 正しい商品と交換いたします。 ■ 商品到着日より 7 日以内にご連絡がない場合、 または開封後の返品・交換はお受けできませんのでご了承下さい。 ■ お客様の都合による返品・交換にかかる送料・手数料はすべて客様のご負担とさせて頂きます。 よく似た商品名がございますのでくれぐれもご注意下さい。 FAX申込用紙 医療法人 あゆみ桜会 お名前 生年月日: 診察券 NO. ご住所 くめ皮ふ科クリニック TEL:072-260-1241 FAX:072-260-1261 年 お届け希望日: 〒 電話番号: 月 年 月 日 ご注文日: 年 日 希望時間帯: 月 日 - - FAX 番号 (必ずご記入下さい) : - - ※ FAXで商品を頼む際の注意は別紙を参照してください。 商品名 単価(円) 数量 小計 商品名 単価(円) ダーマクレンジングクリーム 3.780 セルニューソープ 2.160 スキンピールバーティートゥリー(赤) 2.700 セルニューGA ローション 3.240 スキンピールバーハイドロキノール(茶) 5.400 セルニューモイスチュアローション EX 4.320 セルニューローションモイスト C5 4.320 4.100 セルニューエッセンス CE 5.400 10.800 セルニュークリーム C10 6.480 ハミッシュメイブランオイルフリーサンスクリーン SPF30 3.890 セルニューUVクリーム 3.240 グリコリクス 3.890 セルニューHQコンシーラー 3.780 マルチプロテクションクリーム(REVISION) 8.640 セルニュークレンジングジェル 2.700 HQ4(ハイドロキノンクリーム) 2.160 ティーマインアイコンプレックス 16.200 ハミッシュメイブランウォーターイフェクトプロユース ハミッシュメイブランスキンケアパック ネクティファーム(REVISION) ハイドレーティングセラム(REVISION) 9.180 24.840 HQ4 コンシーラー(ハイドロキノンコンシーラー) 3.240 ビタミンC15%ローション(REVISION) 14.040 ATRAC50(レチノイン酸クリーム) 2.380 VCスティック 6.480 5.400 メラライト 10.800 D-bar 1.620 セフティエ 12.960 D-tube 1.940 ピュリファイングフェイスマスク Pantogar 7.670 12.960 HCシャンプー 3.240 エナザイジングシャンプー 3.560 Rogaine 小計 16.200 リボックスⅡ(REVISION) アウリダーム XO 数量 12.960 エラスティラッシュ 8.640 NR-08 8.210 NR-09 8.640 NR-10 9.180 ステムセラセラム ステムセラアクティボ ステムセラリップコンチュア 以下当院記入欄(ご記入は不要です) 商品合計金額 送料+代引き手数料 総合計 円 800 円 円 (商品金額が 2 万円以上の場合は送料無料。代引き手数料 300 円のみいただきます) (ヤマト運輸の方に商品と引き換えにお支払い頂く金額です。) FAX申込用紙 医療法人 あゆみ桜会 お名前 生年月日: 診察券 NO. ご住所 くめ皮ふ科クリニック TEL:072-260-1241 FAX:072-260-1261 年 お届け希望日: 〒 月 年 月 日 ご注文日: 年 日 希望時間帯: 月 日 - 電話番号: - - FAX 番号 (必ずご記入下さい) : - - ※ FAXで商品を頼む際の注意は別紙を参照してください。 商品名 単価(円) 数量 小計 商品名 単価(円) ターマルウォーター 300ml 3.560 エファクラ クレンジング ウォーター 2.700 ターマルウォーター 150ml 2.380 エファクラ フォーミングクレンザー 2.700 ターマルウォーター 50ml 1.080 エファクラ ムースクレンザー 2.700 エファクラ ローション 3.240 トレリアン フォーミングクレンザー 3.020 エファクラ モイスチャーバランスローション 3.240 トレリアン ダーモクレンザー 3.780 エファクラ H 3.240 トレリアンモイスチャーローション 4.320 エファクラ K 3.560 トレリアン フリュイド 3.240 エファクラ マット 3.240 トレリアン 4.860 トレリアン リッチ 4.860 センシホワイト フォーミングクレンザー 3.020 トレリアン ウルトラ 4.970 センシホワイト ローション 3.780 センシホワイト エッセンス 5.400 センシホワイト クリーム 4.860 リピカ グゼランハンドクリーム 1.300 リピカ(ボディ用) 3.240 リピカバーム(ボディ用) 3.560 シカプラスト 2.480 リピカ サンデ(ボディ用) 2.160 レダミックR エッセンス 3.890 リップケア 1.300 数量 小計 SKIN CEUTICALS UVイデアXL 3.670 ピュリファイング クレンザー 4.540 UVイデアXL ティント 3.670 コンディショニング ローション 4.540 UVイデアXL フリュイド 3.670 PH CF(フロレチンCF) 22.680 UVイデアXL BB 01 ライト 3.670 A.G.E アイコンプレックス 11.880 UVイデアXL BB 02 ナチュラル 3.670 A.G.E INT トリートメントクリーム 21.600 UV イデア アクアフレッシュジェルクリーム 3.670 CEフェルリック 20.520 アイバーム 10.800 アンテリオス XL 3.890 アンテリオスXLフリュイド 3.890 アンテリオス XL キッズ ミルク 4.320 以下当院記入欄(ご記入は不要です) 商品合計金額 送料+代引き手数料 総合計 円 800 円 円 (商品金額が 2 万円以上の場合は送料無料。代引き手数料 300 円のみいただきます) (ヤマト運輸の方に商品と引き換えにお支払い頂く金額です。)
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