別記様式１（認定申請用） 整理番号 健 康 診 断 個 人 票 検 ふりがな 査 科 氏 名 目 被 眼 爆 時 の そ 事 の 情 他 男 ・ 女 生 年 月 日 明治 大正 昭和 年 日 被手 爆帳者番健 号康 月 市 町 番地 郡 昭和2 0 . 8 . 入市 法 第 1 条 に 第 1 号 ・ 第 2 号 爆心地から約 キロメートル （ ） 被爆地 よ る 区 分 第 3 号 ・ 第 4 号 しゃ へい 第 １ 号 該 当 者 屋 内 木 造 ・ コンクリート ・ 石 造 屋 外 の被爆状況 遮 蔽 の 有 ・ 無 被爆直後の行動 おおむね３週間 以内 内 居 住 地 外 性 別 広島県 既 往 症 （理学的検査） （臨 床 病 理 学 的 検 査） 現 症 血 液 学 的 検 査 項 目 白血球数 赤血球数 ヘモグロビン ヘマトクリット 網状赤血球数 血小板数 年 月 日 /m㎥ /m㎥ 万/m㎥ 万/m㎥ g/㎗ g/㎗ ％ ‰ 万/m㎥ 万/m㎥ 血 液 学 的 検 査（ 白 血 ％ 球 百 分 比） IU/ℓ IU/ℓ （ IU/ℓ IU/ℓ ％） IU/ℓ IU/ℓ ヘモグロビンA１ｃ A S T 血 A L T 液 生 γ - G T P 化 学 的 検 査 C R P 血 圧 値 項 目 好 桿状核 中 球 分葉核 好 酸 球 好塩基球 単 球 リンパ球 リンパ芽球 後骨髄球 骨 髄 球 前骨髄球 骨髄芽球 形質細胞 年 月 日 （その他の検査） 年 月 日 混 濁 尿 蛋 白 ㎎/㎗ ㎗ 検 糖 ㎎/ 最 大 mmHg 査 ウロビリノーゲン 最 小 mmHg 潜 血 平成 年 月 日 判 定 有 ・ 無 異常の有無及び異常の あ る と き は ， そ の症状又は診断名 治 療 の 要 否 特に記すべき医師の意見 実 要 （入院） （通院） ・ 否 施 場 所 実 施 機 関 名 担 当 医 師 氏 名 ㊞ ㊞
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