平成２７年度 安 全 衛 生 管 理 活 動 実 施 計 画 書 労働基準監督署長 殿 労働 保険 番号 都道府県 所掌 管 轄 基 幹 番 号 枝 番 号 被一括事業場番号 記入担当者職氏名 構内下請事業者数（概算） 事業の種類 男 人 社 労働者数 事業場の名称 代表者職氏名 印 安全衛生管理体制 派遣事業者数（概算） （事業場単位， 女 パート・アルバ イト等を含む） 人 計 人 社 人 総括安全衛生管理者職氏名 所 在 地 （Tel 安 １ 平成26年(度) 労 働 災 害 発 生 状 況 − − 関 全 人 休業災害 （うち派遣 人） ） 係 人 不休災害 （うち派遣 人） (1) 問題点 １ 平 成 26 年 ( 度 ) 業 務 上 疾 病 発 生 状 況 (1) 問題点 ２ 昨年(度)に おいて労働衛生 活動を展開した 上 で の 問 題 点 (2) 評価点 及 び 評 価 点 、 ２ 昨年(度)に おいて安全活動 を展開した上 で の 問 題 点 (2) 評価点 及 び 評 価 点 ※ こ の 安全衛生委員会（該当事項を○で囲む） 用 （安全） 有 ・ 無 年間開催数 回 紙 衛生管理者職氏名 に （労働者50人未満の場合は安全衛生推進者等） （衛生） 有 ・ 無 年間開催数 回 記 安全衛生点検制度等の有無（該当事項を○で囲む） 載 産業医氏名 点検制度 有・無 し き れ チェックリスト 有・無 な 労 働 衛 生 関 係 い 病 名 （ 有 機 溶 剤 中 毒 ， 熱 中 症 ， 腰 痛 な ど ） 事 項 が あ る 場 合 は 安全管理者職氏名 人 （労働者50人未満の場合は安全衛生推進者等） ３ 平成27年(度) 労働衛生目標 ３ 平成27年(度) 災害減少目標 （ 安 全 目 標 ） (1) 安全衛生委員会等においてリスクアセスメント等に 関して調査審議（議題に取り上げ）をしていますか。 定 期 健 診 ４ 平 成 26 年 ( 度 ) 健 康 診 断 実 施 状 況 (特定業務（ ）従事者) 調査審議している 調査審議していない （６）上記（５）のリスクに関する情報の入手方法は何ですか。（複数回答可） 職場の安全衛生 パトロール ヒヤリ・ハット体験 の報告 現場管理者等からの 安全衛生委員会等に 職場ミーティングでの 意見・報告 よる意見・報告 意見・報告 その他 （７）リスクアセスメント実施（導入）後の評価についてどのように把握していますか。（複数回答可） 月実施 特殊健診 月実施（ ） 月実施（ ） (1) 有所見者についての医師等からの意見聴取。 (2) （（1）が「有」の場合）就業上の措置の実施。 有 （対象人数 有 （実施人数 (3) （（2）が「有」の場合）就業上の措置の具体的 内容は何ですか。（複数回答可） ア 就業場所の変更 イ 作業の転換 ウ 労働時間の短縮 エ 深夜業の回数の減少 オ その他 （ 有 (4) 有所見者に対する医師等による保健指導の実施。 (5)（(4)が「有」の場合）指導等の内容は何ですか。 (1) 安全衛生委員会等において面接指導に関する 調査審議をしていますか。 無 ウ 健康教育・相談 エ その他（ 調査審議していない 有 無 ア 自己の労働時間を確認できる仕組み イ 申出様式の作成 ウ 申出を行う窓口の設定 エ その他（ 有 （対象人数 (5) （（4）が「有」の場合）面接指導の実施の有無。 有 （実施人数 (2)（(1)が「いる」の場合）措置の内容は何ですか。 ） 調査審議している (4) 過去１年における面接指導の対象者(時間外労 働月１００時間以上）はいますか。 (１)職場内の受動喫煙対策に取り組んでいますか。 ） ア 食生活等の指導 イ 健康管理に関する情報提供 (2) 面接指導の実施体制は有りますか。 (3)（(2)が「有」の場合）実施体制の具体的内容は 何ですか。 無 無 人） 人） 人(概数可)） 人） いる ） 無 無 いない ア 全面禁煙の実施 イ 空間分煙化（喫煙室の設置等） ウ 室内換気の充実等 エ その他（ ） ７ 職場における 受動喫煙対策 ★受動喫煙防止対策の技術的支援等を下記のとおり行っております。（詳しくは山梨労働局健康安全課055-225-2855まで。） 労働災害やヒヤ 改善前後のリスクの 従来対策にする 日常的な安全衛生 事業所内の評価委 外部機関等の評価 その他 状況（該当事項 リハットの件数 比較 費用対効果の状況 活動の活性化 員会等での評価 ：受動喫煙対策の専門家による相談・実地指導（無料） を○で囲む） ①受動喫煙防止対策に係る相談支援業務 労働災害が 減少した 増加した 変わらない ：職場環境の実態把握を行うためのデジタル粉じん計、風速計の貸出（無料） ②職場内環境測定支援業務（測定機器貸出） （８）リスクアセスメント実施（導入）による効果はありましたか。 ★効果のあった事例を記入して下さい。 （ ） ③受動喫煙防止対策助成金 ：一定の要件を満たす受動喫煙防止措置費用（山梨労働局長への事前申請要） ★★資料送付希望（○で囲んでください） ① 相談支援 ② 環境測定支援 ③ 受動喫煙防止対策助成金 ※ 本様式は，Excel及びPDF形式にて山梨労働局ホームページ（http://yamanashi-roudoukyoku.jsite.mhlw.go.jp/hourei_seido_tetsuzuki/hourei_youshikishu/youshikishu/5-5.html）に掲載してありますので,必要に応じダウンロードの上御活用下さい。 （裏面に続く） 。 ５ 平成26年(度) に 実 施 し た定期 健康診断におけ (2) 実際にリスクアセスメントを実施（導入）しています 実施中 平成27年(度) 導入を 導入予定 る事後措置の （実施済） 中に導入予定 検討中 なし か。（過去の実施も含む） 実 施 状 況 （該当事項を 平成27年 (3) 化学物質のリスクアセスメントを実施（導入）して 化学物質 ○ で 囲 む ） (度) 導入を 導入予定 実施中 取扱いな いますか。（全ての業種で対象となります） 中に導入 検討中 なし し （全ての化学物質が対象です） 予定 ６ 長時間労働者 に 対 す る ４ (4) リスクアセスメントの実施結果に基づくリスク低減 実施中 平成27年(度) 導入を 導入予定 医 師 に よ る リ ス ク アセ スメ ント （実施済） 中に導入予定 検討中 なし 措置を実施していますか。（過去の実施も含む） 面 接 指 導等 等 （労働安全衛生 （労働安全衛生 法 66 条 の 8 ） （５）リスクアセスメントを実施（導入）している場合、リスク情報の更新（見直し）はどのくらいの頻度ですか。 法28条の2） の 実 施 状 況 の実施の促進 作業方法や設備 １年に １年に ２年以内に ２年を超える期間 （ 該当事項を （該当事項を○ の新設・変更の 不定期 その他 ２回以上 １回 １回 毎に１回 ○ で 囲 む ） で囲む） 都度 月実施 任 意 の 用 紙 に 記 載 し 添 付 し て 下 さ い 月別安全衛生活動計画（※既に独自様式で作成している場合には，その様式の添付でも可） 具 体 的 実 ４月 ５月 ６月 全国安全週間（７月１日∼７日） ７月 ８月 施 内 容 教 育 訓 練 全国労働衛生週間（１０月１日∼７日） １１月 最大積載量１ｔ以上の不整地運搬車の運転の業務 人 ( 人) 人 ( 人) 26 作業床の高さ１０ｍ以上の高所作業車の運転の業務 人 ( 人) 2 木材加工用機械作業主任者 人 ( 人) 27 その他（ ） 人 ( 人) ③ プレス機械作業主任者 人 ( 人) （ ） 人 ( 人) 追加取得 予定数 ④ 地山の掘削及び土止め支保工作業主任者 人 ( 人) 特別教育の修了・充足必要数の状況 修了者数 5 はい作業主任者 人 ( 人) 1 研削といしの取替え等業務 人 ( 人) ⑥ 型枠支保工の組立て等作業主任者 人 ( 人) ② 動力プレス金型等取扱業務 人 ( 人) 7 足場の組立て等作業主任者 人 ( 人) 3 アーク溶接等の業務 人 ( 人) ⑧ 建築物等の鉄骨の組立て等作業主任者 人 ( 人) 4 低圧電気取扱の業務 人 ( 人) ⑨ 木造建築物の組立て等作業主任者 人 ( 人) 5 人 ( 人) ⑩ コンクリート造の工作物の解体等作業主任者 人 ( 人) 6 ローラーの運転の業務 人 ( 人) ⑪ 第一種圧力容器取扱作業主任者 人 ( 人) 7 作業床の高さ１０ｍ未満の高所作業車の運転の業務 人 ( 人) 12 特定化学物質等及び四アルキル鉛作業主任者 人 ( 人) 8 つり上げ過重５ｔ未満のクレーンの運転の業務 人 ( 人) 13 鉛作業主任者 人 ( 人) 9 酸素欠乏危険作業の業務 人 ( 人) 14 酸素欠乏等危険作業主任者 人 ( 人) 10 特定粉じん作業に係る業務 人 ( 人) 15 有機溶剤作業主任者 人 ( 人) ⑪ 産業用ロボットの教示等の業務 人 ( 人) 16 ボイラー実技講習（受験資格取得のための講習） 人 ( 人) 12 その他（ ） 人 ( 人) 17 つり上げ荷重５ｔ以上のクレーンの運転の業務 人 ( 人) （ ） 人 ( 機体重量３ｔ未満の小型車両系建設機械の運転の業務 人) 追加取得 予定数 人 ( 人) その他の教育修了者等の状況 玉掛けの業務（つり上げ過重１ｔ以上のク 19 レーン等に係る玉掛け） 人 ( 人) 1 労働安全衛生マネジメント研修 人 ( 人) 20 ガス溶接等の業務 人 ( 人) ② リスクアセスメント研修 人 ( 人) 21 最大荷重1t以上のフォークリフトの運転業務 人 ( 人) ③ メンタルヘルス実務研修 人 ( 人) 人 ( 人) ④ 衛生管理者受験準備講習 人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) つり上げ荷重1ｔ以上の移動式クレーンの運転の業務 機体重量３ｔ以上の車両系建設機械の運転 22 の業務（整地等） 機体重量３ｔ以上の車両系建設機械の運転 23 の業務（解体用） 最大荷重１ｔ以上のショベルローダー・ 24 フォークローダーの運転の業務 １０月 25 ① ボイラー取扱作業主任者・ボイラー取扱業務 18 ９月 資格 追加取得 取得者数 予定数 資格取得等の状況 5 修了者数 その他（ ） 人 ( 人) （ ） 人 ( 人) 上記資格等のうち，○数字の資格等については講習の開催頻度が少ないため，貴事業場の希望があれば，講習実施機関あて「事業場の名称」，「所在地」，「電話番 号」及び「取得（受講）希望講習名」について情報を提供します。（それ以外の情報を提供することはありません。）おって，実施機関から貴事業場あて講習案内が発送され る予定です。 情報提供の諾否 （ 諾 ・ 否 ） （いずれかを○で囲む) 年末年始無災害運動（１２月１日∼１月３１日） １２月 ★メンタルヘルス対策推進状況（該当事項を○で囲む） １ 過去１年間のメンタルヘルス上の理由による休業者の有無 ２ メンタルヘルス対策の取組の実施 平成28年 １月 実施している 有 （ 平成27年(度)中に実施予定 人） 実施を検討中 無 実施予定なし ３ （２で「実施している」場合）取組の内容 （複数回答可） (1) 衛生委員会等における調査審議 (2) 心の健康づくり計画の作成 (3) メンタルヘルス推進担当者の選任 (4) 専門スタッフの配置 (5) 教育研修の実施 ( ア 労働者全体 イ 管理監督者 ウ 産業保健スタッフ ) (6) 職場環境等の改善 (7) 相談窓口の設置 ( ア 産業保健スタッフ イ 産業医 ウ 外部機関 ) (8) セルフチェック (9) 職場復帰支援プログラムの策定 ４ メンタルヘルス対策に取り組む際の問題点等があれば記入して下さい。 ２月 ３月 ５ 山梨産業保健総合支援センターの利用について 利用を （希望する ・ 希望しない) 山梨産業保健総合支援センター（※）では，メンタルヘルス対策をどのように進めれば いいかお困りの事業場に対し，メンタルヘルス対策促進員が事業場を訪問し，アドバイスをす 「希望する」の場合は，後ほど同センターから 事業場あて御連絡いたします。 る等の支援事業(無料)を実施しています。 （※）山梨産業保健総合支援センターは，厚生労働省の委託事業として各事業場におけるメンタルヘルス対策の実施を支援する機関です。 ※ 本様式は，Excel及びPDF形式にて山梨労働局ホームページ（http://yamanashi-roudoukyoku.jsite.mhlw.go.jp/hourei_seido_tetsuzuki/hourei_youshikishu/youshikishu/5-5.html）に掲載してありますので，必要に応じダウンロードの上御活用下さい。
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