左室補助人工心臓（LVAD）装着時の三尖弁閉鎖不全症（TR）に対する

●第 51 回日本人工臓器学会大会 Presidential Award 受賞レポート
左室補助人工心臓（LVAD）装着時の三尖弁閉鎖不全症（TR）に対
する治療戦略 ∼予防的三尖弁形成術（TAP）は必要か？∼
大阪大学心臓血管外科 / 循環器内科
吉岡大輔，戸田宏一，吉川泰司，斉藤哲也，大谷朋仁，坂田泰史，澤芳樹
Daisuke YOSHIOKA, Koichi TODA, Yasushi YOSHIKAWA, Tetsuya SAITO,
Tomohito OHTANI, Yasushi SAKATA, Yoshiki SAWA
1.
10，HeartWare：9，Jarvik 2000 ®：4 であった。
はじめに
術後 TR の有無は定期的な心臓超音波検査（UCG）で測定
左室補助人工心臓（LVAD）を装着する重症心不全症例に
し，TR が moderate（Ⅲ / Ⅳ）以上を TR 有りと定義した。右
おいて，右心機能は予後を規定する重要な因子である。
心不全の定義は，入院および強心剤点滴を必要とする右心
LVAD 装着を必要とする重症心不全症例において，約 50％
機能低下による LVAD 不全および循環不全と定義した。
の症例で三尖弁閉鎖不全症（TR）が合併するといわれてい
る 1) 。
術前 TR の grade および TAP の有無，術後 follow up 期間
中の TR の有無，右心不全発症症例，時期について検討した。
LVAD 装着患者の TR は，放置すると右心不全をきたし，
予後を悪化させるとの報告もある 2),3) 。しかし，これらの
3.
結　果
報告は周術期を含む急性期の右心不全については検討され
術前患者データを表 1 に示した。78 例中，術前 TR の
ているが，慢性期の右心不全に対する予防効果については
grade は 2.2±1.1（ Ⅳ：7，Ⅲ：22，Ⅱ：24，Ⅰ：19，0：5）
不明である。また，TR を認める症例に対する三尖弁形成
であった。
術（TAP）の有用性が報告されているが，TR を認めない症
原因疾患として虚血性心筋症（ICM）および非虚血性心
例に対する右心不全予防目的での予防的 TAP の有用性に
筋症（non-ICM）は TR ≧ 3，TR ≦ 2 の両群で差を認めな
ついても報告がない。
かった。また心臓再同期治療除細動器（CR T-D）や植込み
本研究においては，当院で LVAD 装着を行った重症心不
全症例の TR 合併頻度，および TAP が慢性期の右心機能に
与える影響について検討した。
2.
型除細動器（ICD）などのデバイスの有無についても 52％
vs 49％（P ＝ 0.99）と有意差を認めなかった。
TR ≧ 3 の群では TR ≦ 2 の群に比べ，術前の拡張期左室
内径（LVDd）
，収縮期左室内径（LVDs）
，左室駆出率（LVEF）
方　法
は 68.9 v s 73.1 m m（P ＝ 0.13），64.0 v s 66.7 m m（P ＝
2006 年∼ 2013 年 8 月に大阪大学で重症心不全に対して
0.34），21.7 vs 20.2％（P ＝ 0.44）であった。一方で拡張期
temporary VAD を除く LVAD を装着した症例は 94 例であっ
右室内径（RVDd）
，三尖弁輪収縮期移動距離（TAPSE）に関
た。94 例中，両心補助人工心臓（BiVAD）が必要となった
しては，46.9 vs 39.4 mm（P ＝ 0.02），14.5 vs 16.3 mm/s（P
12 例および 3 か月以内に死亡した 11 例を除く，78 例（男性
＝ 0.32）と右心系の拡大および収縮力の低下を認める傾向
58 例，平均装着時年齢 38.8±14.8 歳，合計観察期間 148 人・
にあった。また，右心カテーテルデータに関しては，肺動
年）を対象とした。使用デバイスはニプロ（東洋紡）VAD：
脈楔入圧（PCWP）25.1 vs 22.7 mmHg（P ＝ 0.32）
，平均肺
31，DuraHear t ®：16，Hear tMate Ⅱ®：8，EVAHEAR T ®：
動脈圧（mean PAP）34.3 vs 29.1 mmHg（P ＝ 0.05），右房
圧（RAP）11.9 vs 8.9 mmHg（P ＝ 0.03）と TR ≧ 3 群で高
■著者連絡先
大阪大学心臓血管外科 / 循環器内科
（〒 565-0871 大阪府吹田市山田丘 2-15）
E-mail. [email protected]
かった。また CR T-D や ICD などのデバイスの有無につい
ては 52％ vs 49％（P ＝ 0.99）と有意差を認めなかった。
また，術前血液生化学所見では脳性ナトリウム利尿ペプ
人工臓器 43 巻 1 号 2014 年
33
表 1 Patients’ characteristics（pre LVAD）
Overall
TR ≧ 3（n=29）
TR ≦ 2（n=49）
38.8±14.8
58（74%）
45.1±12.8
23（79%）
35.1±14.7
35（71%）
＜ 0.01
0.59
Ischemic CM, n（%）
non-ischemic CM, n（%）
8（10%）
70（90%）
4（14%）
25（86%）
4（8%）
45（92%）
0.46
INTERMACS profile
profle 1, n（%）
profle 2, n（%）
profle 3, n（%）
profle 4, n（%）
36（46%）
29（37%）
12（15%）
1（1%）
13（45%）
12（41%）
3（10%）
1（3%）
23（47%）
17（35%）
9（18%）
0（0%）
IABP, n（%）
PCPS, n（%）
ventilation, n（%）
pacing device, n（%）
30（38%）
16（21%）
30（38%）
39（50%）
13（45%）
5（17%）
8（28%）
15（52%）
17（35%）
11（22%）
22（45%）
24（49%）
0.47
0.77
0.15
0.99
LVDd（mm）
LVDs（mm）
LVEF（%）
RVDd（mm）
TAPSE（mm/s）
TRPG（mmHg）
71.6±11.7
65.7±12.0
20.8±8.3
43.1±8.6
15.3±4.5
38.1±16.7
68.9±11.5
64.0±11.9
21.7±7.3
46.9±6.3
14.5±4.4
43.1±19.5
73.1±11.6
66.7±12.1
20.2±8.8
39.4±9.2
16.3±4.7
33.8±12.4
0.13
0.34
0.44
0.02
0.32
0.04
PAP systolic（mmHg）
PAP diastolic（mmHg）
PAP mean（mmHg）
PCWP（mmHg）
RAP（mmHg）
44.6±14.5
22.8±8.2
31.1±10.2
23.8±8.5
10.2±5.2
48.8±17.2
24.6±8.0
34.3±10.8
25.1±9.5
11.9±5.4
41.7±11.8
21.6±8.2
29.1±9.3
22.7±7.7
8.9±4.8
0.06
0.16
0.05
0.32
0.03
BUN（mg/dl）
Cr（mg/dl）
Ccr（ml/min/m2）
T-Bil（mg/dl）
BNP（pg/μl）
27.0±18.3
1.34±0.83
59.5±33.3
1.76±2.00
875±658
29.2±18.7
1.50±0.89
55.2±38.5
1.47±0.98
907±744
25.6±18.0
1.24±0.78
62.9±28.6
1.94±2.41
855±607
0.39
0.16
0.41
0.22
0.03
Age
Male
P value
0.44
BNP, 脳性ナトリウム利尿ペプチド ; BUN, 尿素窒素 ; Ccr, クレアチニンクリアランス ; CM, 心筋症 ; Cr, クレアチニン ; IABP, 大動脈内バルー
ンパンピング ; INTERMACS, Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support; LVAD, 左室補助人工心臓 ; LVDd, 拡張期左
室内径 ; LVDs, 収縮期左室内径 ; LVEF, 左室駆出率 ; PAP, 肺動脈圧 ; PCPS, percutaneous cardiopulmonary support; PCWP, 肺動脈楔入圧 ; RAP,
右房圧 ; RVDd, 拡張期右室内径 ; T-Bil, 総ビリルビン ; TAPSE, 三尖弁輪収縮期移動距離 ; TRPG, 三尖弁圧較差。
チド（BNP）が有意に TR ≧ 3 群で高かったが，肝機能，腎機
100 ％，100 ％，TAP なし（n ＝ 37）：88 ％，88 ％（P ＝ 0.27）
能については有意な差は認めなかった。
であった（図 1B）。また，TR ≧ 3 の 29 例では TAP 有り（n
LVAD 装着時の TAP 同時施行例は TR ≧ 3 群で 18 例
（62％）
，TR ≦ 2 群で 12 例（25％）であった。人工心肺離脱
時に，TR 増悪を認め TAP を追加した症例が，TR ≧ 3 群で
は 2 例，TR ≦ 2 群では 6 例あった。
＝ 18）：100％，86％，TAP なし（n ＝ 11）：89％，71％（P ＝
0.44）であった（図 1C）。
経過中に慢性期右心不全を 3 例に認め，2 例は拡張相肥
大型心筋症（dHCM）で，残りの 1 例は不整脈原性右室心筋
TAP 施行群 30 例と TAP 非施行群 48 例の LVAD 経過中の
症（ARVC）であった。dHCM の 2 例は術前 TR は mild で
TR（TR ≧ 3）回避曲線を図 1 に示す。全体では，1 年，2 年
あり，経過中も TR 増悪は認めなかった。また ARVC の 1 例
TR 回避率は : 100 ％，92 ％，TAP なし : 88 ％，82 ％（P ＝
は術前 TR が moderate であり，TAP を併施したが，TR
0.16）であった（図 1A）。サブセット解析を術前 TR の有無
moderate（≧Ⅲ / Ⅳ）の再発を認めた。いずれの症例も 6 か
別で行うと，術前 TR ≦ 2 の 49 例では TAP 有り（n ＝ 12）：
月後の UCG で LVDd は 28，35，44 mm と著明な左室の縮
34
人工臓器 43 巻 1 号 2014 年
(A)
(B)
(C)
図 1 TAP 施行群と TAP 非施行群の LVAD 経過中の TR 回避曲線
小，圧排を認め，右心系の拡大を認めた。
4.
dHCM，ARVC であり，経過から考慮しても，右室心筋その
ものの障害であり，TAP による右心不全予防はできないと
考　察
考えられた。
LVAD 装着を必要とする重症左心不全は，右心不全も合
併することが多い。右心不全の原因として，①左心不全に
5.
まとめ
伴う二次性肺高血圧症による右室後負荷の増大，②心筋症
今回の検討では TR の原因として肺高血圧による二次性
そのものによる右室心筋障害や右心機能低下，③ CRT-D や
TR を示唆するものではなく，左室サイズに差があること
ICD などペーシングデバイスによる医原性 TR による右心
から左心／右心の geometr y による可能性も示唆された。
不全，などが臨床的に認められる。
LVAD 装着症例の TR に関しては TAP を同時施行すること
今回の研究では，術前 TR ≧ 3 群において肺動脈圧系が高
で TR のコントロールは長期的にも良好であった。一方で，
く，また右心系の拡大も認める傾向にあった。また一方で，
術前 TR が mild 以下の症例に関しては TAP 施行の有無にか
ペーシングデバイスの使用頻度は差がなく，TR の原因と
かわらず，左室の unloading 後も TR のコントロールは良好
しては二次性肺高血圧症，および心筋症そのものによる右
であり，予防的 TAP の必要性については懐疑的であった。
心拡大が原因と考えられた。
右心不全が LVAD 装着後の予後を左右することは議論の
余地がなく，TR が術後の右心機能に悪影響を及ぼすこと
は想像に難くない。しかし，TR および右心機能が LVAD 装
着後の急性期に影響を与えることは，これまでに文献的に
報告されてきている 1),3) ものの，慢性期に与える影響につ
いては現時点では不明である。特に，術前 TR が mild 程度
の症例について，慢性期に TR 悪化を認める頻度について
は報告がなかった。ひいては，慢性期右心不全を予防する
ための，予防的な TAP の必要性については不明である。
今回の検討では，術前 TR の有無，および TAP 施行の有
無にかかわらず，急性期を乗り切れば，慢性期の TR の再発
頻度は低く，さらに予防的 TAP の必要性についてはないと
本稿のすべての著者には規定された COI はない。
文　献
1) Piacentino V 3rd, Troupes CD, Ganapathi AM, et al: Clinical
impact of concomitant tricuspid valve procedures during left
ventricular assist device implantation. Ann Thorac Surg 92:
1414-8, 2011
2) Piacentino V 3rd, Ganapathi AM, Stafford-Smith M, et al:
Utility of concomitant tricuspid valve procedures for patients
undergoing implantation of a continuous-flow left ventricular
device. J Thorac Cardiovasc Surg 144: 1217-21, 2012
3) Deo SV, Hasin T, Altarabsheh SE, et al: Concomitant
tricuspid valve repair or replacement during left ventricular
assist device implant demonstrates comparable outcomes in
the long term. J Card Surg 27: 760-6, 2012
考えられた。また，慢性期に右心不全を認めた症例も
人工臓器 43 巻 1 号 2014 年
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