公立学校共済組合限度額適用認定申請書組合員証記号番号（所属コード）所属所名公立神奈川組合員氏名（所属所所在地電話番号）認定を受ようとする者の氏名生年月日申請の日の属す（る月の給料月額入院期間級号給）年月申請期間円日から年月から年月日まで月まで年上記のとおり公立学校共済組合限度額適用認定申請書の交付を申請します。公立学校共済組合神奈川支部長殿年月日組合員氏名印上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。年月日所属所長職名氏名印認定証送付先所属所・組合員自宅・その他（〒）電話（） − 様〒231-8309 横浜市中区日本大通33 公立学校共済組合神奈川支部給付グループ電話 (045)210-1111 内線8179∼8182 公立学校共済組合限度額適用認定申請書組合員証記号番号（所属コード）所属所名公立神奈川０ＸＸＸＸＸ（４ＸＸＸ）県立○○高等学校認定を受ようとする者の氏名神奈川花子申請の日の属す（る月の給料月額入院期間申請期間組合員氏名神奈川一郎所属所所在地電話番号横浜市中区日本大通xx (045)210-xxxx 生年月日昭和45年１月23日円号給）短期掛金基礎額（給料月額）を記入してください。級平成27 年記入例 1 平成27 年月 15 日 1 から平成27 年月から 8 平成27 年月下旬日 8 まで月まで申請期間の末月の記載がない場合及び１年間以上の申請期間が記載されている場合は、上記のとおり公立学校共済組合限度額適用認定申請書の交付を申請します。申請期間または入院期間の初月から１年間の有効期限の証を発行します。公立学校共済組合神奈川支部長殿平成27 年１月４日組合員氏名神奈川一郎神印奈川上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。任意継続組合員の方はこの欄には何も記入しないでください。平成27 年１月５日所属所長職名氏名県立○○高等学校長横浜かもめ之等立神印学共奈 ×校済川 × 長高県印任意継続組合員の方はこの欄に自宅等の電話番号を記入してください。認定証送付先簡易書留で送付しますので、受取が必要です。（所属所宛の場合は特定記録郵便で送付します。）所属所・組合員自宅・その他（〒）この欄に記載がない場合は、所属所（任意継続組合員の場合は組合員自宅）宛送付します。認定証送付先が所属所又は組合員自宅の場合は、住所等を記載する必要はありません。〒231-8309 横浜市中区日本大通33 公立学校共済組合神奈川支部給付グループ電話 (045)210-1111 内線8179∼8182 様