平成27年度・28年度平取町競争入札参加資格審査申請について

平成２７年度・２８年度
平取町競争入札参加資格審査申請について
平成２７・２８年度物品購入・物品の賃貸借・役務の提供・建設工事・設計等に係
る競争参加資格の登録を受ける場合は、下記により手続きを行ってください。
１．資格の種類ごとの要件
資格審査の基準日（審査基準日）は、全て平成２７年１月１日です。
２．競争入札参加資格審査の申請の時期及び方法
（１）申請期間
平成２７年２月２日（月）～平成２７年２月２０日（金）まで
※ただし、土・日曜日及び祝日を除きます。
（２）受
付
場
時
所
間
：
：
平取町役場
建設水道課２Ｆロビー特設
９時００分～１６時３０分まで（１２時～１３時を除く）
（３）資格の有効期間
平成２７年４月１日平成２９年３月３１日までの２年間。
（４）申請用紙及び申請方法
① 物品の購入・物品の賃貸借
ホームページ内の物品等入札参加申請書（平取町）を使用してください。
記載方法は、『北海道出納局の競争入札参加資格申請の手引』を参照して
ください。
② 役務の提供
ホームページ内の役務等申請様式を使用してください。
記載方法は、『北海道総務部の競争入札参加資格申請の手引』を参照して
ください。
③ 建設工事・設計等
(社)北海道土木協会発行の市町村統一様式を使用してください。
記載方法については、『申請の手引き』を参照してください。
※
郵送申請は認めていませんので、必ず書類持参の上申請してください。
（５）様式以外の添付書類
共通関係
① 納税証明書（国税、道税及び市町村税）について（コピー可）
国
税：法人税、消費税及び地方消費税に未納がないことの証明書
（個人用その３の２・法人用その３の３）
税：道税に未納がないことの証明書
道
市町村税：町税に滞納がないことの証明書
※ 町外及び道外の場合、本店所在地・委任しているのであれば、
委任所在地の税に滞納がないことが確認できる証明書
② 印鑑証明書
（コピー可）
③ 決算書（財務諸表）直前２年分（法人のみ）（個人は売り上げの解る書類）
④ 誓約書
⑤ 工事（事業）経歴書
直前２年度決算分（様式不問）
直前２年度決算分（様式不問）
⑥ 工事（事業）経歴書集計
⑦ 委任状
委任状登録期間内の委任状について、本店以外の支店又は営業所等で
登録を希望される場合は、本店から支店又は営業所等への委任状が必要
となります。
（６）
問い合わせ先
建設水道課
土木用地係
（電話０１４５７－２－２２２６）
物品等入札参加申請書
平取町
別記第１号様式その１
※　名　簿　番　号
地区登　録　番　号
第１面
※の欄は記入しないでください。
物品の購入
印刷物の製造
印章の製造
物品の賃貸借
競争入札参加資格審査申請書
平成
27
年
2
月
日
平取町長　様
平成２７年度、２８年度において、平取町が発注する物品の購入契約、印刷物の製造の請負契約、印章の製造の
請負契約及び物品の賃貸借契約（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）、役務の提供に係る競争入札に参加し
たいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
申請人の
所在地
郵便番号
－
電話（
）
－
実印
－
電話（
）
－
印
フリガナ
商号又は名称
フリガナ
代　表　者
（代理人による申請を行う場合）
申請代理人郵便番号
の所在地
フリガナ
申請代理人
私は、競争入札参加資格審査申請に当たり、次に該当しない者であることを申し出ます。
１地方自治法施行令第１６７条の４第１項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する
場合を含む。）に規定する者
２地方自治法施行令第１６７条の４第２項（地方自治法施行令第１６７条の１１第１項において準用する
場合を含む。）の規定により競争入札への参加を排除されている者
３次に掲げる税に滞納がある者
(1) 道税（個人の道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）
(2) 本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
(3) 市区町村税
(4) 消費税及び地方消費税
１　過去の競争入札参加資格の取得状況
◎
過去に平取町の競争入札参加資格を取得したことがある方は、「有」の欄に○を付してください。
それ以外の方は「無」の欄に○を付してください。
有
※受付番号
・
無
※確認者
受付印
第２面
２　事業所の概要
(1)法人設立登記（個人の場合は開業）
昭・平
年
月
日
(4)道内支店等の名称
(2)資本金（個人の場合は不要）
万円
(3)従業員数（代表者を含む。）
人
３　主たる事業
該当する事業の１つに○を付してください。
１卸売業　２小売業　３サービス業　４ソフトウェア業又は情報処理サービス業　５ゴム製品製造業
６旅館業　７製造業その他
（(1)物品の購入、印刷物の製造又は印章の製造と(2)物品の賃貸借に区分して記入してください。）
４　希望する分類
◎ 「希望する分類」は、別表１「業種別分類表」を参照の上、記載してください。
(1) 物品の購入、印刷物の製造又は印章の製造
区分
大分類
中分類
具　体　的　取　扱　品　目
登記事項証明書の目的欄に記載
されている事項の該当番号
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
(2) 物品の賃貸借（複写機、電子計算機又は自動車に限る。）
区分
大分類
１
２０
２
２０
３
２０
中分類
具　体　的　取　扱　品　目
登記事項証明書の目的欄に記載
されている事項の該当番号
５　営業に必要な許可等（別表２「営業許可等一覧」を参照し、該当するところに○を付してください。）
物品の賃貸借
物品の購入、印刷物の製造又は印章の製造
ﾚﾝﾀｶｰ
採　石
砂　利
火　薬
肥　料
農　薬
液石ｶﾞｽ
毒劇物
測　量
医　療
医　薬
麻　薬
覚せい
動物薬
計　量
家　畜
指　定
認　定
認　証
揮発油
石　油
食　品
米　穀
６　本申請に係る連絡先
所　属
氏　名
電話番号
※添付
登記
納税
許可
その他
※の欄は記入しないでください。
（
）
※印刷
工場・機械
※印章
機　械
別記第５号様式その１
従　業　員　名　簿
所　在地
商号又は名称
代表者氏名
実
印
次のとおり相違ありません。
職　種
代　表　者
（店主）
役　職　名
（家族従業員）
従　業　員
氏　名
住　所
別記第１９号様式
誓　約　書
平　取　町　長　様
私は、平取町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団員に
よる不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴
力団員（以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴力団員が実質的に経営を支配する事業者
その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する事業者をいう。）
に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異
存ありません。
また、上記の誓約の内容を確認するため、平取町が他の官公署に照会を行うことについ
て承諾します。
平成
年
月
日
所
在
地
〒
商号又は名称
代
表
者
実
印
別記第５号様式その５
法定保険加入状況一覧表
法定保険の種類
社
会
保
険
労
働
保
険
注１
２
３
４
加　入　状　況
健　康保険
加入　・　未加入
厚生年金保険
加入　・　未加入
雇　用　保　険
加入　・　未加入
労働者災害保険
加入　・　未加入
事業所の登録番号等
未　加　入　の　場　合　の　理　由
「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付すこと。
「事業所の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記載すること。
「未加入の場合の理由」欄には、未加入の理由を具体的に記載すること。また、加入該当事業所ではない場合は、その旨を記載すること。
「加入状況」欄中「加入」に○を付した保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面（納付書・領収書、標準月額決定通知書、概算・確定
保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書など）を提示すること。
別記第５号様式その２
工　場　内　部　見　取　図
会社名
工場住所
TEL （
）
※　書ききれない場合は、別紙に記入のうえ添付してください。
見取図
別記第５号様式その３
機械器具設備状況一覧表（印刷物の製造）
会社名
No
工場住所
No
機種名
記載例
組版装置関連
G4
２ Windows
～
３プリンター
103
電子製版機
CTP出力機
４スキャナー
色
台
区分
２４
Ａ３
1/0
２
２５
菊２
2/2
２
フ
ム
印
刷
機
裁　断　機
丁　合　機
２
２７ｵﾌ輪機
５
・
オフ
ミ　シ　ン
102
＋
マーブル巻機
103
ナンバーリング
ｶｰﾎﾞﾝ
１
１
シ
リ
ン
ダ
内
訳
ｵﾌ輪機
100
穴あけ機
ｲﾝﾁ
台
凸輪機
無線綴機
～
ｶｰﾎﾞﾝ
区　分
本数
記載例
２６凸輪機
針金綴機
100
色
記載例
折　機
製
本
No
ー
平
版
印
刷
機
色　校　機
100
判
記載例
焼　付　機
１
１ Macintosh
No
ー
組
版
台
台
ォ
１ Macintosh
名称　性能　ver
判
区　分
製版カメラ
製
版
オ色凸色
ｶｰﾎﾞﾝ
10
凸　輪
１
10
オフ輪
１
最小シリンダー内訳
凸　輪
オフ輪
最大シリンダー内訳
凸　輪
オフ輪
台
凸輪機
101
追刷機
101
100
～
記載例
103
レイアウトソフト QuarkXPress ver4.05
ドローソフト
ペイントソフト
レイアウトソフト
面付ソフト
DTPソフト関連
No
区分
判
色
台
（オフ輪機は以下に記入を）
ＵＶ装置
記載例
そ
の
他
印
刷
機
PDFソフト
Ａ４
1/0
１
２０凹　版
Ａ３
1/0
１
凸　版
凹　版
ｽｸﾘｰﾝ
カード
103
コーナーカット
１９凸　版
Ｏ
Ｃ
Ｒ
・
そ
の
他
特
殊
設
備
名刺無版
ファイルホール
ＪＰミシン
コレーター
バスター
シートカット
封筒コレーター
ナンバーリング
ｵﾝﾃﾞﾏﾝﾄﾞ
101
注１　No欄には保有のものを連番で記入し工場内部見取図に対応させてください（保有していないものは記入不要）。　２　印刷機の色は表／裏面色を記入してください（両面兼用機は「2/0兼用」と記入）。
３　その他印刷機のうちオンデマンド印刷機については、A３判１分当たりの印刷枚数を余白に記入してください。
別記第５号様式その４
機械器具設備状況一覧表（印章の製造）
会社名
工場住所
印面作成に必要な機器の名称
機種（製造メーカー名・型番）
数量（台）
注　「印面作成に必要な機器の名称」欄には、彫刻機、加熱プレス機、各種製版
機などの機器類を記載してください。
委　任　状
受任者
住　所
行政書士証票
登録番号
氏　名
㊞
私は上記の者を代理人と定め、平成　年度、　年度に平取町が発注する物品の購入契
約、印刷物の製造の請負契約、印章の製造の請負契約及び物品の賃貸借契約（複写機、電子
計算機又は自動車に限る。）に係る競争入札参加資格審査の申請について、次の権限を委任
します。
委任事項
１．　申請書類の作成
１．　申請代理
１．　記載事項の訂正
平成
年
月
日
委任者
住　所
商号又は名称
代表者氏名
実
印
協同組合等の概要
所在地
名　称
代表者
構成員の名称
及び代表者名
所　在　地
電話番号主な業種開業年月日
資本金従業員数許可等の名称(略称) 許可年月日許可番号
実
印
備　考
別記第１１号様式その１
物品の購入
印刷物の製造
印章の製造
競争入札参加資格変更審査申請書
物品の賃貸借
平成
年
月
日
平　取　町　長　様
住
所
商号又は名称
代表者氏名
㊞
名簿番号
平成
年
月
日付けをもって決定通知のあった平成
年度、
年度
及び
年度において道が行う一般競争入札及び指名競争入札への参加資格について、次の
とおり変更があったので関係書類を添えて再審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。
記
１　変更のあった事項
変更前
変更後
２　変更の理由
注「変更のあった事項」欄には、変更前の事項及び変更後の事項を記載してください。
別記第１１号様式その２
物品の購入
印刷物の製造
印章の製造
競争入札参加資格関係事項変更届
物品の賃貸借
平成
年
月
日
北海道出納局長　様
住
所
商号又は名称
代表者氏名
名簿番号
平成
年
月
日付けをもって決定通知のあった平成
年度、
年度
及び
年度において道が行う一般競争入札及び指名競争入札への参加資格について、次の
とおり変更があったので関係書類を添えて届けます。
記
１　変更のあった事項
２　変　更　前
３　変　更　後
役務等申請様式
平取町
別記第１号様式その８
競争入札参加資格審査申請書
平成２７年
平取町長
２月
日
様
庁
舎
等
清
掃
庁
舎
等
警
備
北海道が発注する
※1
に関する競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
庁舎等消防設備保守点検
ボイラー等運転操作
その他（
）業務内容を記載してください。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
※1 申請する業務のチェックボックスにレ点を付けてください。
申
在
ふ
者
－
郵便番号
所
請
り
地
が
な
商号又は名称
ふ
り
が
な
印
代
表
電
話
者
番
号
担当者氏名
－
郵便番号
申
所
在
地
請
代
理
代
理
人
名
電
話
番
号
印
人
会
項
目
本
従
業
自
員
区
年
月
日
数
人
分
直
前
決
算
時
剰余（欠損）金処分
金
千円
資
準備金・積立金
千円
本
繰越（欠損）金
額
計
本
状
容
千円
資
税
要
金
己
納
概
内
設立年月日
資
社
千円
合
道税納入額
滞納の有無
千円
計
千円
千円
千円
千円
千円
千円
況
決算後増減額
千円
千円
千円
千円
有・無
申出事項
私は、競争入札参加資格申請に当たり次に該当しない者であることを申し出ます。
(1)
地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項（地方自治法施行令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含む。）に規定する者
(2)
地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項（地方自治法施行令第 167 条の 11 第 1 項において準用する場合を含む。）の規定により競争入札への参加を排除さ
れている者
(3)
次に掲げる税を滞納している者でないこと
ア道税(個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。)
イ本店が所在する都府県の事業税(道税の納税義務がある場合を除く。)
ウ消費税及び地方消費税
（庁舎等清掃・庁舎等消防設備保守点検・ボイラー等運転操作
共通様式）
技
営
業
所
等
住
術
名
人
簿
名
年
許
・
資
格
称
等
齢
経
名
計
名
所
免
氏
者
称
取
得
年
験
年
数
技
術
者
名
簿
施設警備にかかる警備員指導教育責任者資格者
営
氏
計
注１
業
所
等
名
住
所
年
齢
名
交付した公安委員会の名称
称
取
得
年
経験年数
備
考
人
警備業法（昭和４７年法律第１１７号）第２条第１項第１号に規定する警備業務に係る警備員指導教育責任者資格者証の交付を受けている者について、
記入してください。
２警備業法第２２条第１項の規定により選任した警備員指導教育責任者については、備考欄に○印を記入してください。
技
術
者
名
簿
施設警備業務検定合格警備員
営
氏
計
業
所
等
名
人
住
所
年
齢
名
交付した公安委員会の名称
称
取
得
年
経験年数
備
考
技
術
者
名
簿
防災センター要員講習修了者
営
氏
計
業
所
等
名
人
住
所
年
齢
名
受
講
年
月
日
受
講
市
町
称
村
経験年数
備
考
法
法
定
保
険
の
種
類
加
入
状
況
定
保
険
加
入
状
況
事業所の登録番号等
一
覧
表
未
加
入
の
場
合
の
理
由
社
健
康
保
険
加入・未加入
会
保
厚
生
年
金
保
険
加入・未加入
険
労
雇
用
保
険
加入・未加入
働
保
労働者災害保険
加入・未加入
険
注１
「加入状況」欄は、加入又は未加入に○を付すこと。
２
「事業所等の登録番号等」欄には、当該法定保険に係る主務官庁等から付与された番号等を記載すること。
３
「未加入の場合の理由」欄には、未加入の理由を具体的に記載すること。また、加入該当事業所ではない場合は、その旨を記載すること。
４
「加入状況」欄中「加入」に○を付した保険について、それぞれ加入状況が確認できる書面（標準月額決定通知書、概算・精算保険料申告書、被保険者資格取得確認通知書など）及び支払
状況が確認できる書類（金融機関の領収印が押印されている領収証書、領収済通知書など）を添付すること。
競争入札参加資格変更審査申請書
年
平
取
町長
月
日
様
資
所
在
格
名
簿
番
号
地
商号又は名称
代
表
者
申請代理人
所
在
地
代理人名
印
印
年
月
日付けで決定通知のあった
年度、
年度及び
年度において北海道の行う一般競争入札及び
指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので関係書類を添えて再審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。
記
変
変
更
更
前
事
変
項
更
後
変
更
理
由
競争入札参加資格関係事項変更届
年
平
取
町
長
月
日
様
資
所
在
格
名
簿
番
号
地
商号又は名称
代
表
者
申請代理人
所
在
地
代理人名
印
印
年
月
日付けで決定通知のあった
年度、
年度及び
年度において北海道の行う一般競争入札及び
指名競争入札への参加資格について、次のとおり変更があったので関係書類を添えて届けます。
なお、この変更届及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。
記
変
変
更
更
前
事
変
更
項
後
変
更
理
由
誓
平取町長
約
書
様
私は、平取町が実施する競争入札参加資格審査の申請に当たり、暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等
に関する法律(平成３年法律第 77 号）第２条第６号に規定する暴力団員(以下同じ。））又は暴力団関係事業者（暴
力団員が実質的に経営を支配する事業者その他同条第２号に規定する暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する
事業者をいう。）に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、競争入札参加資格を制限されても異存ありません。
また、上記の誓約の内容を確認するため、平取町が他の官公署に照会を行うことについて承諾します。
平成
年
月
日
所在地〒
商号又は名称
代表者
,

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