○電気使用申込書【1/4】 ▲ 修正または取消申込みの場合は， □へチェックし，受付番号をご記入ください。 FAX送信時は、 １申込につき１送信としてくださるようお願いいたします。 □修正 □取消 東北電力株式会社 御中 電気の使用について貴社電気供給約款を承認のうえ，下記の電気工事会社を代理人として申込みます。 供給 営業所 事前協議 番号 − 会社名 （フリガナ） 申込工事会社 契約 名義 〒 使用 場所 − 電話 お客さま番号 回数 営業所 − 市町村 町字 受付番号 街区 住居 枝 副 コード − 〒 住 所 電 話 − − ＦＡＸ − − − − 担当者 携 帯 〒 （フリガナ） 氏名 お客さま 連絡先 住所 − 電話 使用開始希望日 年 Ａ Ｂ Ｓ 深夜電力 農事用電力 Ａ Ｂ 4010様式へ内容を 新設 ・ Ａ変 ・ 容変 ・ 種変 ・ 機種変 ・ 位置変（ ） ご記入ください。 申込種別 Ａ Ｂ 低圧高稼動 Ｂ 低圧季時別 電 力 Ａ 時間帯別電灯 低圧電力 Ｃ 公衆街路灯 日（ ） ピークシフト Ｂ 月 季時別電灯 Ａ 定額電灯 申込内容１ 契約種別 従量電灯 新 − 融雪用電力 Ｃ Ａ ＡⅡ Ｂ ＢⅡ 臨時電灯 Ａ Ｂ 臨時電力 その他 Ｃ 定額 従量（ ） 現 （ ） 契約容量・電力 ＶＡ・ ｋＶＡ Ａ・ ｋＷ 供給方式 ＶＡ・ ｋＶＡ ・電圧 Ａ・ ｋＷ 新 現 使用開始希望日 単相2線式100V ・ 単相2線式200V ・ 単相3線式100V/200V ・ 三相3線式200V 月 Ｂ Ｓ 深夜電力 農事用電力 Ａ Ｂ 4010様式へ内容を 新設 ・ Ａ変 ・ 容変 ・ 種変 ・ 機種変 ・ 位置変（ ） ご記入ください。 申込種別 Ａ Ｂ 低圧高稼動 Ａ 低圧電力 時間帯別電灯 低圧季時別 電 力 Ｂ 日（ ） ピークシフト 公衆街路灯 Ａ 現 季時別電灯 Ｂ Ｃ 定額電灯 Ａ 単相2線式100V ・ 単相2線式200V ・ 単相3線式100V/200V ・ 三相3線式200V 融雪用電力 Ｃ Ａ ＡⅡ Ｂ ＢⅡ 臨時電灯 Ａ Ｂ 臨時電力 その他 Ｃ 定額 従量（ ） 現 （ ） 契約容量・電力 申込内容２ 契約種別 従量電灯 新 年 新 ＶＡ・ ｋＶＡ Ａ・ ｋＷ 供給方式 ＶＡ・ ｋＶＡ ・電圧 Ａ・ ｋＷ 新 現 新 単相2線式100V ・ 単相2線式200V ・ 単相3線式100V/200V ・ 三相3線式200V 現 単相2線式100V ・ 単相2線式200V ・ 単相3線式100V/200V ・ 三相3線式200V ○電気料金お支払い方法 新設申込みの場合，選択するお支払い方法の番号を丸囲みのうえ，各々の右欄をご記入ください。 現在の クレジットカード からの継続 3 自動振替口座 の新規申込 4 クレジットカード の新規申込 手続書類・払込票の送付先 2 現在の契約 現在の 自動振替口座 からの継続 ③・④の場合に ①・②の場合に ご記入ください。 ご記入ください。 1 電話 氏名 住所 □ □ お客さま 回数 番号 氏名 使用場所と同じ □ お客さま連絡先と同じ 営業所 市町村 町字 街区 住居 枝 7 お客さまコード による支払い 8 前払い （前払金・予納金） − − − − 副 （フリガナ） 電話 〒 住所 送付先 6 請求書 （金融機関への振込） ⑤・⑥・⑦の場合に ご記入ください。 5 （郵 ） 便局への振込 − その他（右欄へご記入ください。） □ □ 使用場所と同じ □ お客さま連絡先と同じ その他（右欄へご記入ください。） ※③，④の場合，手続が完了するまでの間は払込票によるお支払いになります。 （フリガナ） 氏名 コンビニエンスストア・ 払込票 − 〒 電話 〒 住所 □ □ 使用場所と同じ □ お客さま連絡先と同じ その他（右欄へご記入ください。） コード （ ） コードは⑦の場合のみ ご記入ください。 ※臨時電灯・臨時電力の申込みで, 前払いを希望される場合に選択してください。なお, 協議によりご変更をさせていただく場合がございます。 【通信欄】※ご連絡事項等がございましたらご記入ください。 ＜東北電力からのお知らせ＞・弊社配電柱へ公衆街路灯を取付される場合は，本書が弊社配電柱への「公衆街路灯取付申込書」 を兼ねます。 ・弊社はお客さまの電気工作物が技術基準に適合しているかどうかを調査し，その調査結果をお知らせいたします。 また，お申込みいただいたご契約内容については，原則とし て建物内に配付しお知らせいたします。 ・太陽光発電設備を設置し, 弊社電力系統への連系および余剰電力の売電を希望される場合は, 別途申込書および関係書類を弊社「太陽光受給センター」へご提出ください。 （個人情報について） ・弊社はお預かりした個人情報を, 弊社が行なう電気事業, ガス事業およびこれらに付帯関連する事業の適切な遂行のために必要な範囲で利用いたします。 ○負荷設備③（低圧電力） 【2/4】 ▲ 契 約 名 義 主開閉器 申 込 工事会社 有（容量： Ａ，型式： ）・ 無 製造業 契 約 詳 細 業種 食 料 品 金 属 機 械 木 木 製 材 品 繊 維 漏電遮断器容量 太陽光発電連系 そ の 他 製 造 Ａ 有 ・ 無 商 飲 食 店 業 旅 館 ク リ理 ニ容 ン・ グ 娯 医 楽 療 教 育 研 究 引込開閉器容量 サそ ビの ス他 Ａ 事 務 所 家 消 農 庭 雪 家 IHクッキングヒーター 相 コンデンサ※1 電圧 容量 台数 契約負荷設備内訳 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 出力 ・ 入力 通年・夏季・冬季 単・三 100V ・ 200V W・VA 容量（μF） 台数 ※コンデンサ内蔵型機器の場合は,力率をご記入のうえ,カタログ等もあわせて送信してください。 【通信欄】上記内容の補足事項がございましたらご記入ください。 ※業種の内容を ご記入ください。 有 ・ 無 有 ・ 無 蓄熱機器 機 器 季節別使用区分 機器名 そ の 他 力率（％） 備 考 ○単線結線図【3/4】 ▲ 契 約 名 義 申 込 工事会社 申 込 内 容 １ NTT柱情報記入欄 ※ 引込線工事を行う場合 はチェックしてください。 ≪引込柱の種類≫ □ 電力柱から引込み（地中引込含む） 申 込 内 容 ２ □ 電力柱から □ ①NTT柱（本柱） □ ①NTT柱（本柱）から から引込み ②NTT単独柱（共架金物） ②NTT単独柱（共架金物） を経由 を経由 記入 記入 【マーキング等】 ① N T T 柱（ 本 柱 ） 記入 記入 ②NTT単独柱 □ マーキング無し □ オレンジ □ マーキング無し □ オレンジ □赤 □赤 □黄 □黄 □青 □青 ※公衆街路灯Ｂの場合は， 負荷設備配置詳細図をご記入ください。 【通信欄】上記内容やお申込に関する補足事項がございましたらご記入ください。 ○付近図・使用区域図【4/4】 ▲ 契 約 名 義 申 込 工事会社 付近図 使用区域図 ［凡例］WH ：計器 ：電力柱 ○：お客さま柱 ○ 〒：NTT柱 ※引込線，計器類の取付点がわかるようにご記入ください。 工事情報 受点 □ ←二世帯住宅の場合にチェックしてください。 月 日 ※後日変更となった場合はご連絡ください。 電力設備 □ 常置 □ 非常置 ←農事用電力Ｂの場合のみ選択してください。 ※内容をご記入ください。 □ 低圧引込線以下工事（外線不要） □ 建柱 □ 変圧器新設 □ 空中分岐 □ 外線その他（ ） 建物 ・ 小柱（お客さま柱）・ その他 受点完成予定日 年 申込工事区分（外線工事見込） WH ①引込線工事 （電線ヒューズ取替含む） Ｂ Ｂ 【分電盤】 〈参考〉 引込口配線、 分電盤、 屋内配線等 はお客さま設備です。 電灯分 電力分 引 込 線 情 報 既設分 二世帯住宅 □ ①引込線 □ ②計器以下 ※左記工事を行うには引込線工事請負契約が必要です。 □ 自社工事しない（他社指定） □ ①引込線 □ ②計器以下 □お客さま設備工事のみ（引込線以下工事なし） トランス柱 線路名 引込柱 ※下欄をご記入ください。 指定引込線委託工事会社名 番号 線路名 コ ー ド 番号 □ 建設工事のみ □ 張替工事 □ 引込線工事なし 工事情報 建設分 ベージュ ・ グレー ・ 不要 □自社工事する □全て電力 Ｂ Ｂ Ｌ 電柱情報 引込線以下︵Ｂ票︶ 工事情報 ②計器以下工事 （計器、 箱、 電力ブレーカー、 TS、 MS） ︻ 必 須 ︼ 《引込線以下工事のイメージ》 電力計器BOX 引込線 種類 引込線 種類 DV2・DV3・DL3 DV2・DV3・DL3 mm 太さ mm 太さ 長さ ｍ 引込口配線 種類 長さ ｍ 太さ mm ←※引込線の変更がある場合にご記入ください。 □ 建設工事のみ □ 張替工事 □ 引込線工事なし 工事情報 建設分 引込線 種類 DV2・DV3・DL3 太さ 既設分 引込線 種類 DV2・DV3・DL3 太さ 位置変更設備内訳 ※位置変更工事の場合にご記入ください。 設備種別 引込線 mm mm 長さ ｍ 引込口配線 種類 長さ ｍ 電力計器BOX 計器 太さ mm ←※引込線の変更がある場合にご記入ください。 TS/MS 電力SB 数量 ○資材宅配受取方法 資材受取（到着）希望日 受取方法 □ □ □ □ 宅配先 宅配 □申込工事会社 希望宅配時間 指定なし 止 置 60Hz地域営業所庫出 月 □ 使用場所 （ ） 日 引込線工事会社 （Ｂ票工事会社） □その他 ※下記へ宅配先の名義および住所をご記入ください。 □ 午前中 ・ 12時∼14時 ・ 14時∼16時 ・ 16時∼18時 ・ 18時∼20時 ・ 20時∼21時 下記へ宅配事業所の名称および住所をご記入ください。 上越営業所 ・ 糸魚川営業所 ・ 佐渡営業所 庫出不要 名義･宅配事業所名称 住所 〒 年 電話
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