西東京市介護予防・日常生活支援総合事業参入意向調査票 業者名 連絡先 ①事業種別 担当者名 訪問介護 ・ 通所介護 （○を付けてください。） ②西東京市の介護予防・日常生活支援総合事業に参入しますか？ （○を付けてください。） はい ・ いいえ 【②で「はい」と回答された方】 ③参入するにあたり、条件等がございましたらご記入ください。 （例：現在の利用者以外は受け入れない、時間を限定して受け入れる、現行相 当のサービスのみ受け入れる等） 【②で「いいえ」と回答された方】 ④参入しない理由を教えてください。 恐れ入りますが、平成 28 年１月 21 日（木）までに下記提出先へ FAX また は郵送でお送りいただくか、保谷庁舎及び田無庁舎の高齢者支援課窓口の「総 合事業意向調査票回収箱」へ投函してください。 ■提出先 西東京市健康福祉部高齢者支援課地域支援係 〒202-8555 西東京市中町一丁目５番１号 電話：042-438-4029 FAX：042-438-2827
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