【資料5】様式集(PDF文書)

資料５
様式集
1
【様式１－１】
(あて先)秋田県総務部広報広聴課
商号又は名称：
担当部門：
メールアドレス：
電話：
ＦＡＸ：
実施要領等に関する質問票
番号
資料名称
該当ページ
該当行
該当項目
質問内容
1
2
3
4
5
6
7
8
留意事項
１　平成２８年１月１９日（火）午後５時までに提出してください。
期限を過ぎた場合は受け付けません。
２　電子メール又はＦＡＸで送付してください。
（アドレス：[email protected]、ＦＡＸ：０１８－８６０－１０７２）
2
【様式１－２】
平成
（あて先）秋田県知事
佐
竹
敬
年
月
日
久
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
印
企画提案競技参加資格確認申請書
平成２８年度の秋田県広報紙企画制作業務委託に係る企画提案競技参加資格につい
て書類を添えて次のとおり申請します。
記
１
参加資格
次の内容について、虚偽がないことを誓約します。
（１）秋田県内に本社、支社又は営業所を有します。
（２）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しま
せん。
（３）民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づき再生手続き開始の申し立てを
している者、再生手続き開始の申し立てがされている者（同法第３３条第１項に規
定する再生手続き開始の決定を受けた者を除く。）又は会社更生法（平成１４年法
律第１５４号）に基づき更生手続き開始の申し立てをしている者若しくは更生手続
き開始の申し立てがされている者（同法第４１条第１項に規定する更生手続き開始
の決定を受けた者を除く。）に該当しません。
（４）参加資格確認申請書の提出日において、県からの受注業務に関し、指名停止の措
置を受けていません。
（５）秋田県暴力団排除条例第６条に規定する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有す
る者に該当しません。
3
【様式１− ３】
会社概要
商号又は名称
代表者職氏名
所在地
本
社
〒
住所
電話
県内支社等〒
(県内に本社が住所
ある者は除く) 電話
設立年月日
年
月
日
（県内営業所等の設立年月日
年
人
（県内営業所等の社員数
人）
月
日）
資本金
直近の年間
売上高
従業員数
業務内容
会社の特色
発注者
過去３年間
において、秋田秋田県関係
県内の様々な
情報を紹介す
る情報誌、イベ秋田県以外の官公庁
ント、番組など・公共団体
の企画制作の
実績
民間
（県内・県外向
けを問わない）
※１件３０万
自社制作
円以上のもの
【本申請の窓口となる担当者名】
所属
職
氏名
※
業務内容
（制作した印刷物、番組、イベント等）
受注年
電話
ＦＡＸ
e-mail
既存の資料（会社パンフレット等）で同項目が網羅されているのであれば、これに替えることがで
きます。
4
【様式１－４】
受　付　票
担当者名
書　類　名
番号
１
【様式１－２】企画提案競技参加資格確認申請書
２
【様式１－３】会社概要
３
【様式１－４】受付票（本書）
受付年月日
チェック欄
平成　年　月　日
商号又は名称
代表者職氏名
電話番号
所属
職
Ｅ－ｍａｉｌ
氏名
「受付票」「受領票」は、太枠のみ記入してください。
切り取り線
受　領　票
受付年月日
平成　年　月　日
商号又は名称
平成２８年度の秋田県広報紙企画制作業務委託に係る企画提案競技参加資格確認
申請書等の関係書類を受領しました。
秋田県総務部広報広聴課
担当者
5
印
【様式１－５】
企画提案競技参加辞退届
平成
（あて先）秋田県知事
佐
竹
敬
年
月
日
久
平成２８年度の秋田県広報紙企画制作業務委託に係る企画提案競技参加資格
申請書を提出しましたが都合により辞退します。
所
在
地
商号又は名称
代表者職氏名
印
6
【様式２－１】
Ⅰ
平成２８年度秋田県広報紙企画制作業務委託企画提案書
広報紙の企画制作計画
名
称
あきたびじょん
［①］表紙
※
（広報紙の表紙［年間６回発行分］としてイメージするデザインを提案書の中に盛り込んでください。）
原寸の作成見本の提出は不要です。提案書の中でイメージを年６回分提示してください。
また、タイトルに「ユタカな国へ」は入れないでください。
(１) 提案の視点
（表紙をデザインする際の提案の視点、ビジョン、コンセプト等を記載してください。）
(２) 提案の特徴
ア構成
（構成に配慮した点を記載してください。）
イ訴求性
（読者に訴求する工夫点がある場合は記載してください。）
ウその他
（その他、特徴（強調点）がある場合は記載してください。）
［②］企画提案記事１（テーマを｢あきた夏丸チッチェ｣とし、コンセプト等を記載してください。）
※
｢あきた夏丸チッチェ｣の資料は特に添付しませんので、県公式Webサイト「美の国あきたネット」等を参照してくださ
い。
また、【資料２】仕様書の１事業趣旨の(１)広報紙の発行目的及び(２)基本編集方針のほか、【資料３】見本作品作成
要領の２見本作品の仕様の(２)構成の提案内容に基づいたものとしてください。
(１) 提案の視点
（県民目線で読みたくなる企画についての視点、コンセプト等を記載すること。）
(２) 提案の特徴
ア構成
（構成に配慮した点を記載してください。）
イ訴求性
（読者に訴求する工夫点がある場合は記載してください。）
ウその他
（その他、提案企画に特徴（強調点）がある場合は記載してください。）
7
［③］県政特集１（テーマを｢秋田県の食育｣とし、コンセプト等を記載してください。）
※
｢秋田県の食育｣の資料は特に添付しませんので、県公式Webサイト「美の国あきたネット」等を参照してください。
また、【資料２】仕様書の１事業趣旨の(１)広報紙の発行目的及び(２)基本編集方針に基づいたものとしてください。
(１)提案の視点
（県政に関する特集記事を企画する際の視点、コンセプト等を記載してください。）
(２)提案の特徴
ア構成
（構成に配慮した点を記載してください。）
イ訴求性
（読者に訴求する工夫点がある場合は記載してください。）
ウその他
（その他、特徴（強調点）がある場合は記載してください。）
［④］小特集１(仮)（テーマを｢秋田２５市町村対抗駅伝ふるさと秋田ラン！の平成２７年度の開催告知及び事業の意義の
紹介｣とし、コンセプト等を記載してください。）
※
｢秋田２５市町村対抗駅伝ふるさと秋田ラン｣の資料は特に添付しませんので、大会公式Webサイト等を参照してくださ
い。
また、【資料２】仕様書の１事業趣旨の（１）広報紙の発行目的及び（２）基本編集方針のほか、【資料３】見本作品
作成要領の２見本作品の仕様の(２)構成の提案内容に基づいたものとしてください。
(１)提案の視点
（県政に関する小特集記事を企画する際の視点、コンセプト等を記載してください。）
(２)提案の特徴
ア構成
（構成に配慮した点を記載してください。）
イ訴求性
（読者に訴求する工夫点がある場合は記載してください。）
ウその他
（その他、特徴（強調点）がある場合は記載してください。）
8
［⑤］企画提案記事２
※
【資料２】仕様書の１事業趣旨の(１)広報紙の発行目的及び(２)基本編集方針に基づいた企画内容としてください。
(１)提案の視点
（県民目線で読みたくなる企画についての視点、コンセプト等を記載すること。）
(２)提案の特徴
ア構成
（構成に配慮した点を記載してください。）
イ訴求性
（読者に訴求する工夫点がある場合は記載してください。）
ウその他
（その他、提案企画に特徴（強調点）がある場合は記載してください。）
［⑥］企画提案記事３
※
【資料２】仕様書の１事業趣旨の(１)広報紙の発行目的及び(２)基本編集方針のほか、【資料３】見本作品作成要領
の２見本作品の仕様の(２)構成の提案内容に基づいた企画内容としてください。
(１)提案の視点
（県民目線で読みたくなる企画についての視点、コンセプト等を記載すること。）
(２)提案の特徴
ア構成
（構成に配慮した点を記載してください。）
イ訴求性
（読者に訴求する工夫点がある場合は記載してください。）
ウその他
（その他、提案企画に特徴（強調点）がある場合は記載してください。）
Ⅱ
その他（その他、企画提案に当たり、特に留意した点等を記載してください。）
9
Ⅲ
制作体制
過去の実績（過去に業
業務分担
会社等名
担当者名
勤務地
専任・兼
（市町村名）任の別
◎
業務経験
務実績のある業務名等
年数
を記入のこと）
①から⑥は、【資料３】見本作品作成要領の２見本作品の仕様の(２)構成の表内「作成対象」欄
の丸数字に対応しています。
◎ 制作体制に係る体系図を作成してください。
◎ 提案中で、提案者については「当社」と記載してください。
◎ この様式の項目内容が網羅されている資料があれば、これに替えることができます。
10

Download Report