申請年月日
年　月　日
入会申込書｜個人会員様用
氏名（必須）
フリガナ
印
住所（必須）
フリガナ
〒　-
電話番号（固定もしくは携帯のどちらか必須）
-
FAX電話
-
-
携帯電話番号（固定もしくは携帯のどちらか必須）
-
-
メールアドレス（必須）
※会員登録完了後、上記メールアドレス宛てに登録完了のお知らせを
お送りしますのでお間違えのないようにお願いいたします。
連帯保証人　氏名（必須、ご本人様直筆）
フリガナ
様
印
連帯保証人　住所（必須）
フリガナ
〒　-
連帯保証人　電話番号（必須）
-
連帯保証人　FAX電話
-
-
-
お支払い方法（必須）　※以下よりお選びください
□ 現金／クレジットカード／デビットカード
□ 口座引き落とし（毎月13日）　※口座振替依頼書の記入が必要です。
ご紹介者
様
【添付書類】（必須）
① ご本人様の運転免許証、または健康保険証などの公的証明書をご提示ください（弊社にてコピー）
② 連帯保証人様の運転免許証などの公的証明書のコピー
詳しい契約内容につきましては、基本契約書をお読みいただき、
契約内容に同意の上、ご捺印ください。
入会申込書のご提出後に審査を開始させていただきます。
（審査期間：約1週間程度）
株式会社ライトアップ　管理部
〒106-0031 東京都港区西麻布1-11-8　森ビル4階
TEL:03-3401-8504 FAX:03-3401-8573

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