「筑豊B1ミュージックフェスティバル2016」申込書
記入月日　年　月　日
生年月日 年　月　日生
(フリガナ）
代表者氏名
性　別
団体の場合は
グル―プ名
予定参加
人数
男
女
〒
住　所
TEL
携帯
FAX
e‐mail
演奏ジャンル及び特徴（グループ紹介など出来るだけ具体的に）
演奏予定曲目
（演奏時間）
作曲者
(作詞者）
プロフィール及び活動歴（筑豊地域との関わりなど書き添えてください。）
まちなか音楽ステージの出演希望日（４月～６月位までの土・日曜・及び祝日）
※調整させて頂きますので、可能な日程をご記入ください。
今後の演奏会予定などがあれば、ご記入ください。
【応募期間：平成28年2月2日（火）～2月28日（日）必着】
<お申込み先>
〒820-0041　飯塚市飯塚14番66号　イイヅカコスモスコモン　「筑豊B1ミュージックフェスティバル2016」係　

平成28年2月2日(火)受付

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