裏面 - 奈良県発達障害支援センター

＜発達障害入門講座
参加申込用紙＞
〆切：2016 年２月２９日（月）
・この用紙が申込書になっています。参加票は発行しませんので当日、会場までお越しください。
・予定変更などの際は、事前にでぃあーからご連絡致します。
送信先
奈良県発達障害支援センターでぃあー
行
※でぃあー事務所電話番号と異なります。
お間違えのないようにお願いいたします。
0742–62–7747
FAX 番号
送信元／者
（ふりがな）
ご連絡先
（
）
【参加希望者】※当日の受付をスムーズに行うため、ふりがなのご記入にご協力をお願いいたします。
ご所属
番号
お名前（ふりがな）
(支援者…職場
保護者…親の会、支援団体等)
所属機関所在地
(保護者はお住まいの地域)
ご職種・立場等
当てはまるもの全てに
○をお付けください
保護者/保育士/教職員/
1
福祉施設職員/保健師/
（
）
市/町/村
その他(
)
保護者/保育士/教職員/
2
福祉施設職員/保健師/
（
）
市/町/村
その他(
)
保護者/保育士/教職員/
3
福祉施設職員/保健師/
（
）
市/町/村
その他(
)
保護者/保育士/教職員/
4
福祉施設職員/保健師/
（
）
市/町/村
その他(
)
保護者/保育士/教職員/
5
福祉施設職員/保健師/
（
）
市/町/村
合計参加人数（
その他(
)
）人
【意思疎通支援が必要な方は、ご記入ください】
参加希望者の番号 …（
）
該当する支援に○をお付けください …（手話通訳 / 要約筆記 / 盲ろう者向け通訳・介助 / 点字資料）
【ご質問等ございましたら、ご記入ください】

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