土木学会 ITS シンポジウム『求められる道路と交通の進化～ITS は切り札となるか？～』 参加申込書 本状１枚で 5 名まで申込可能です。必要事項をご記入の上、下記「申込書 送付先」まで FAX または郵送にてお送り下さい。 行 Ｅ 90502 事 参加者 （代表） 略称 ITS20’シンポジウム 会員区分 (いずれかに○) 正会員 法人会員 非会員 会員 番号 ふりがな 会員区分 (いずれかに○) 正会員 法人会員 非会員 会員 番号 ふりがな 会員区分 (いずれかに○) 正会員 法人会員 非会員 会員 番号 ふりがな 会員区分 (いずれかに○) 正会員 法人会員 非会員 会員 番号 ふりがな 会員区分 (いずれかに○) 正会員 法人会員 非会員 会員 番号 氏名 参加者 氏名 参加者 氏名 参加者 氏名 連絡先（参加券送付先） 氏名（ふりがな） （ 勤務先 （〒 ） (内) 話 E-Mail 参加費 支払 方法 (□印に ﾁｪｯｸ) ） 所 属 所在地 電 会 員：３０００円／人 非会員：４０００円／人 ふりがな 氏名 参加者 参加費 FAX ＠ 支払予定： 年 月 日 □ 郵便振替 □ 銀行振込 申込書到着後 1 週間以内に「参加券」 「見積書」「請求書」を送付いたします。 お手元に到着後、お近くの金融機関にてお振り込みください。 ※ 郵便振替・銀行振込の場合、当会からの領収書は発行致しません。金融機関発行の受領証にて領収書とさせ て頂きます。なお、振込手数料は御社にてご負担願います。 追加書類請求 【見積書： 必要な場合のみご記入下さい。 通】 【納品書： 通】 【請求書： 通】 書類の様式 ※「郵便振替」 「銀行振込」の場合、請求書は必ず１通送付されますので、追加通数 のみご記入下さい。 宛 名 勤務先名・参加者個人名・無記入・その他（ （いずれかに○） ） 日付 通信欄： … 参加申込書：送付先 … 公益社団法人 土木学会 技術推進機構 FAX：（03）5379－0125 住所：〒160-0004 東京都新宿区四谷 1 丁目無番地 事務局：記入欄 学会書式で可 指定用紙を送付 その他（ 記載する・しない ）
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