様式 10: Form 10
東北大学金属材料研究所国際共同研究センター海外派遣申請書
Application form of ICC-IMR Internship for Young Scientists
申請番号(Proposal number) (事務記入:To be filled by the office)
1. 申請日: Application date
Year
Month
Date
2. 推薦者氏名: Full name
3. 研究室: Laboratory
4. 職: Position
5 電子メール: e-mail
6 電話: Tel:
7 志願者氏名: Full name
8 研究室: Laboratory
9 職または学年: Position/Grade
10 電子メール: e-mail
11 電話: Tel:
12 課題名: Title of Research
13 カテゴリー: Category
Category1:School
選択する:(Select one)
Category2:Education Program
Category3:Conference
14 派遣先: Visiting Country, City
15 参加する会議・イベント: Name of conference, event, educational program etc.
プログラム・要綱等資料等を添付すること：Attach program, circular etc.
16 研究の目的: Purpose of proposed research
17 参加するイベントの概要: Outline of participating program.
18派遣中の行動: Plan during visit
21: 期待される成果と重要性: Expected results and outcomes
22. 旅行 (Travel Schedule: List up)
Date(DD/MM/YY)
Schedule
23. ICCからの援助希望額 :
Travel Expenses
Registration
Other(
ICC support: upper limit 200,000 JPY
)
Total
(Amount JPY)
24. ICC以外の援助 : other support
Name of Budget
Travel Expenses
Registration
Other(
Fund A: (
)
)
Total
*履歴書添付のこと: Attach. short C.V.:
(Amount JPY)
Form 3 (English)ort C.V.:
Form 3 (English)
*申請書は英語で記入下さい：Fill out this application in English.
*国際会議発表(Category3)は、口頭発表受理通知書、アブストラクト、登録料の資料を添付
Attach. Notice of acceptance for oral presentation, abstract, registration form
*航空賃の見積書または領収書(予約済の場合)：Attach. Air flight estimate or invoice.

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