決裁欄 起案 年 月 日 決裁 年 月 日 係員 係 長 課 長 建築基準法第４２条道路の確認依頼書 下記の書類を添付し、太線枠内の事項を記入して提出して下さい。 ・ ・ ・ ・ 目印となる建物（役場、駅、学校、主要建物等）との位置関係が分かるもの 道路の始端と終端、道路幅員、建築物の立ち並び状況が分かるもの 国道・県道・市町道以外の里道・公有地・私道等の場合は必ず添付してください 道路状況、幅員が判断できるもの （別途道路地図に写真番号、撮影位置を明示してください） ・ 登 記 簿 謄 本 必要に応じ土地（通路部分）、建物（基準時以前の立ち並びを証明するもの。閉 鎖謄本を含む）の登記簿謄本の写し等 ・ 道 路 台 帳 ( 写 ) 市町道の場合で写しの入手可能な場合、出来るだけ添付をお願いします ※付近見取図、道路地図は電子地図、住宅地図等で可能です ※必要書類や不明な点は担当者とお打ち合わせください 付 近 見 取 道 路 地 字 写 図 図 図 真 住 所 確 認 依 頼 者 氏 名 職 種 電話 建築主 ・設計事務所 ・不動産業者 ・施工者 ・銀行等 ・その他（ ） 確 認 目 的 建築 ・ 売買 ・ 担保評価 ・ その他（ ） 通路等場所 （建築場所） 通路等状況 幅員 m 通路等種別 国道 ・ 県道 ・ 市町村道 ・ 私道 ・ 里道 その他 （ ） 現 地 調 査 平成 年 月 日 調査者氏名： 道路種別 国道 ・ 県道 ・ 市町道 ・ 私道 ・ 里道 ・ 農道・他（ ） 法施行以前から □あり □なし □不明 基準時における 道の存在 道の存在 確認方法 航空写真 ・ 謄本 ・ その他（ ） 幅員 ． ｍ ～ ． ｍ（実測値） 延長 側溝 通 路 等 状 況 両端の状況 地目 一般の交通状況 法施行年月日 ｍ 有 実測 ・ 地図スケール ・ その他（ 幅 ： ㎝ 形状 ： 両側 ・ 片側 、 有蓋 ・ 無蓋 無 ） 素堀 ・ 縁石 始端：基準法上道路（種別 ） ・ その他 終端：基準法上道路（種別 ） ・ その他 公衆用道路 ・ 宅地 ・ 田 ・ 山林 ・ 雑種地 ・ 里道 ・ 水路 □通り抜け □袋路( ） □通行制限（ ） 不特定多数のものの通行に利用 □あり □なし 昭和 ・ 平成 年 月 日 法施行以前から □あり（ 件以上） □なし □不明 立ち並び状況 確認方法 航空写真 ・ 建物謄本 ・ 課税証明 その他（ ） 法第４２条 １項一号・二号・三号、２項道路 地図記入確認 年 月 日 対象外通路 調査結果 その他（ ） 地図No. ※第43条ただし書き適用の可能性 有（包括・個別）・ 無 航空N0. 道路整理番号 記入者 住宅地図P. 調査経過 調査考察 通知結果 年 月 日 電話 ・その他（ ） 通知先
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